【接上文】 二、結(jié)果 2.1 多排螺旋CT檢查診斷斜疝、直疝和股疝的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率 106例患者中斜疝66例，直疝22例，股疝18例。CT檢查診斷斜疝的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為95.7%、96.3%、98.5%及89.7%；診斷直疝的上述指標(biāo)分別為96.3%、95.7%、89.7%及98.5%；診斷股疝的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率均為100.0%；腹股溝疝(斜疝、直疝和股疝)的診斷符合率為95.9%，正確指數(shù)為0.920。見表1。 2.2 多排螺旋CT檢查示腹股溝區(qū)解剖情況 106例患者的腹壁下動脈、腹股溝韌帶、腹直肌、股靜脈等解剖結(jié)構(gòu)在橫斷位、冠狀位及矢狀位圖像上均能辨認(rèn)，6例患者腹股溝管內(nèi)環(huán)觀察不清；對于腹股溝管內(nèi)環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，以冠狀位顯示最佳，橫斷位次之，矢狀位不易觀察；對于腹股溝韌帶與疝囊的關(guān)系以矢狀位顯示最佳，冠狀位連續(xù)層面觀察亦能明確顯示，橫斷位顯示較差；直疝三角及腹股溝管內(nèi)環(huán)在斜冠狀位顯示最佳；股三角在冠狀位顯示最佳；側(cè)新月征、"十"字交叉法象限分區(qū)需要在橫斷位觀察。見圖1。
2.3 多排螺旋CT檢查示疝囊與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系 66例斜疝患者，共70個疝囊，4個疝囊體積較大、位置較低，與腹壁下動脈關(guān)系觀察不清，腹股溝內(nèi)環(huán)觀察不清；66個疝囊頸均位于腹壁下動脈外側(cè)，疝囊均自腹股溝管內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，同時伴有腹股溝管內(nèi)環(huán)及腹股溝管的擴(kuò)大(圖2A～2C)；70個疝囊均從腹股溝韌帶上方走行于腹股溝韌帶前方；17個疝囊位于精索或圓韌帶前側(cè)，33個疝囊位于前內(nèi)側(cè)，9個疝囊位于外側(cè)，4個疝囊位于后外側(cè)，7個疝囊包繞精索；37個疝囊進(jìn)入陰囊，33個疝囊未進(jìn)入陰囊或大陰唇。 22例直疝患者，共27個疝囊，1個疝囊體積較大、疝囊頸位置較低，與腹壁下動脈關(guān)系觀察不清，腹股溝內(nèi)環(huán)是否擴(kuò)大觀察不清；26個疝囊起自腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶上方的直疝三角向前下方突出，不進(jìn)入腹股溝管(圖3A～3C)；9個疝囊位于精索或圓韌帶前內(nèi)側(cè)，18個疝囊位于內(nèi)側(cè)；1個疝囊進(jìn)入大陰唇，26例未進(jìn)入陰囊或大陰唇；25個可以清楚顯示側(cè)新月征(圖3D)，2例側(cè)新月征顯示不清。 18例股疝患者，共20個疝囊，疝囊均起自腹壁下動脈內(nèi)后下方，自腹股溝韌帶下方及股靜脈內(nèi)側(cè)的"影像學(xué)股三角"向前下方突出(圖4A～4D)。見表2。 2.4 疝內(nèi)容物、疝囊在"十"字交叉法象限分區(qū)中所在象限及并發(fā)癥 最常見的疝內(nèi)容物為小腸，部分患者疝內(nèi)容物由多種成份組成；斜疝內(nèi)容物依次為小腸、腸系膜、積液、腹腔內(nèi)脂肪、結(jié)腸、卵巢；直疝內(nèi)容物依次為小腸、腹腔內(nèi)脂肪、積液、腸系膜、結(jié)腸、膀胱；股疝內(nèi)容物依次為小腸、腹腔內(nèi)脂肪、積液、腸系膜。斜疝、直疝及股疝的疝容物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝28.389，P<0.05)；見表3。 斜疝70個疝囊主體均位于前外象限，其中17個疝囊僅位于前外象限，35個疝囊跨越垂直線進(jìn)入前內(nèi)象限，13個疝囊跨越水平線進(jìn)入后外象限，5個疝囊同時跨越水平線及垂直線進(jìn)入后外及前內(nèi)象限。直疝27個疝囊主體均位于前外象限，其中11個疝囊僅位于前外象限，13個疝囊跨越垂直線進(jìn)入前內(nèi)象限，3個疝囊同時跨越水平線及垂直線進(jìn)入后外及前內(nèi)象限。股疝15個疝囊跨越水平線位于前外及后外象限，5個疝囊僅位于后外象限。斜疝、直疝和股疝的疝囊在"十"字交叉法象限分區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝78.904，P<0.05)。見表3。 8例直疝引起腸梗阻；14例斜疝引起腸梗阻；12例股疝引起腸梗阻；斜疝、直疝和股疝發(fā)生腸梗阻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝26.674，P<0.05)。 三、討論 《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》對腹股溝疝進(jìn)行了定義，將斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等一并歸入腹股溝疝范疇。腹股溝疝以斜疝最為常見，直疝次之，股疝較少見。已有的研究結(jié)果顯示：60歲以上年齡段人群的腹股溝疝患病率更高，年齡為腹股溝疝患病的影響因素。 本研究結(jié)果顯示：斜疝、直疝和股疝患者患病的年齡中位數(shù)分別為67、68、76歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。直疝和斜疝多見于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，而股疝以女性占絕大多數(shù)。斜疝、直疝和股疝發(fā)生腸梗阻的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直疝和股疝較斜疝更易引起腸梗阻等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，最常見的疝內(nèi)容物為小腸，腹腔內(nèi)脂肪、積液、腸系膜亦為常見疝內(nèi)容物，疝容物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于腹股溝疝，臨床上常通過體格檢查及經(jīng)驗(yàn)鑒別，當(dāng)體征不典型時，通常鑒別較困難，易漏診及誤診，對病情誤判，造成不良后果。 隨著多排螺旋CT檢查的發(fā)展，通過多排螺旋CT多平面重建，不僅能準(zhǔn)確顯示腹股溝區(qū)和股三角區(qū)的解剖關(guān)系，更能顯示相關(guān)并發(fā)癥，可以使消化外科醫(yī)師在術(shù)前對疝內(nèi)容物及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系有直觀的認(rèn)識，并能較準(zhǔn)確的鑒別斜疝、直疝及股疝，從而為臨床治療提供方向。為術(shù)前評估風(fēng)險(xiǎn)、制訂手術(shù)方案提供重要信息，并可以減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。所以對臨床可疑嵌頓疝的患者，應(yīng)及早進(jìn)行CT檢查，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 3.1 腹股溝區(qū)解剖顯示 本組研究所有受檢者腹股溝區(qū)主要解剖結(jié)構(gòu)能顯示，只是在多平面重組圖像上的顯示情況各有側(cè)重，以冠狀位顯示最佳，與文獻(xiàn)的研究相符；橫斷位是臨床最常用、也是以往研究最多的體位，側(cè)新月征的顯示、"十"字交叉法等需要醫(yī)師在橫斷位觀察，矢狀位可以直觀顯示疝囊與腹股溝韌帶的關(guān)系、疝內(nèi)容物與腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系等。 3.2 腹股溝疝的診斷與鑒別診斷 本研究通過多排螺旋CT檢查主要通過以下幾點(diǎn)來鑒別斜疝、直疝和股疝： (1)疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系：斜疝位于外側(cè)，直疝位于內(nèi)側(cè)，股疝多位于后下方。 (2)腹股溝管內(nèi)環(huán)有無擴(kuò)大：斜疝會導(dǎo)致腹股溝管及內(nèi)環(huán)不同程度擴(kuò)大，而直疝及股疝正常。 (3)股三角有無填塞：股疝會出現(xiàn)股三角區(qū)填塞，股靜脈可受壓，而斜疝及直疝正常。 (4)疝與腹股溝韌帶的關(guān)系：斜疝及直疝經(jīng)過腹股溝韌帶前上方疝出，股疝經(jīng)過腹股溝韌帶后下方疝入股三角區(qū)。 (5)其他影像學(xué)特征：本研究結(jié)果表明：側(cè)新月征均見于直疝，對于直疝的診斷具有較高價值。本研究結(jié)果表明：有33.3%的直疝疝囊位于精索或圓韌帶前內(nèi)側(cè)，有47.1%的斜疝疝囊同樣位于精索或圓韌帶前內(nèi)側(cè)，這提示疝囊與精索或圓韌帶的位置關(guān)系對于鑒別斜疝與直疝的診斷價值有限，但是直疝疝囊與精索或圓韌帶之間一般可以看到脂肪間隔，而斜疝疝囊與精索或圓韌帶之間沒有脂肪間隔，甚至斜疝疝囊內(nèi)結(jié)構(gòu)包繞精索或圓韌帶，可以此作為斜疝與直疝的一個有意義的鑒別點(diǎn)。 (6)"十"字交叉法對股疝的鑒別價值：本研究結(jié)果表明：斜疝、直疝和股疝的疝囊在"十"字交叉法象限分區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；股疝僅位于"十"字交叉線的垂直線的外側(cè)象限，而未跨越垂直線進(jìn)入內(nèi)側(cè)象限，可以此與直疝和斜疝進(jìn)行鑒別；斜疝和直疝疝囊的主體均位于前外象限，因此對斜疝和直疝的鑒別價值有限，而以往參考文獻(xiàn)均顯示斜疝疝囊主體位于內(nèi)上象限，與本研究結(jié)果不一致。筆者考慮與病例數(shù)量以及疝囊的大小有一定關(guān)系；本組4例CT檢查診斷與手術(shù)證實(shí)不符的患者，均為疝囊較大，疝囊頸位置較低，疝囊與腹壁下動脈及腹股溝管內(nèi)環(huán)的關(guān)系模糊不清所致。 綜上所述，隨著多排螺旋CT薄層掃描及多平面重組技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合臨床上對解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識，可以直觀地顯示腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)，可以對疝的位置作出直觀的判斷；顯著提高斜疝、直疝和股疝的診斷準(zhǔn)確率。同時對疝內(nèi)容物的顯示及并發(fā)癥的診斷可以更好地指導(dǎo)臨床治療。
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