1.TAPP的手術(shù)步驟：

①戳孔位置：一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個(gè)5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。

②腹膜的切開(kāi)：進(jìn)人腹腔后，首先要辨認(rèn)3條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;②臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;③臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。

③疝囊的分離：斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會(huì)有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類(lèi)似滑疝的復(fù)發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會(huì)增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會(huì)引起術(shù)后陰囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離5～6cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片可能卷曲，引起斜疝的復(fù)發(fā)。同時(shí)要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動(dòng)靜脈，剝離疝囊時(shí)勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連緊密，不易分離，可以將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，繞過(guò)圓韌帶后再縫合，對(duì)年齡較大者，也可切斷子宮圓韌帶后再覆蓋補(bǔ)片。

直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來(lái)，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜因受疝塊推壓形成膜性層，外觀與疝囊相似，稱(chēng)為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是真的疝囊而強(qiáng)行剝離。

股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個(gè)結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。

④腹膜前間隙的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少2～3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下2cm，外下方至精索“盆壁化”5～6cm，以保證能植入10cm×15cm的補(bǔ)片。

⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:通常選用10cm×15cm的補(bǔ)片，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過(guò)小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。補(bǔ)片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌腱固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因?yàn)榻^大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補(bǔ)片上方時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈，嚴(yán)禁在死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角區(qū)域釘合。通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會(huì)引起術(shù)后疼痛，目前國(guó)外有采用纖維蛋白膠水的方法來(lái)粘合補(bǔ)片。

⑥腹膜的關(guān)閉:可用釘合或縫合的方法來(lái)關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。

2.TEP的手術(shù)步驟：

①患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前置尿管以減輕膀胱張力，頭低腳高呈20度，術(shù)者站于患者健側(cè)。

戳孔位置：有多種選擇，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

（1）中線位：第二與第三套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙。由于三個(gè)套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。

圖 第二、第三套管的穿刺部位（中線位）

（2）中側(cè)位：第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向患側(cè)分離擴(kuò)大腹膜前間隙，然后在腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管。該方法不能用于雙側(cè)疝的操作。

圖 第二、第三套管的穿刺部位（中側(cè)位）

（3）雙側(cè)位：在第一套管的穿刺部位伸入一個(gè)手指，進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡(jiǎn)單的分離，然后在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管（圖5）。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。

圖 第二、第三套管的穿刺部位（雙側(cè)位）

②進(jìn)入并建立腹膜前間隙：取臍下2cm順皮紋15mm橫切口為觀察孔，要稍偏患側(cè)。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一個(gè)橫向切口，在切開(kāi)的前鞘上預(yù)留一根0號(hào)薇喬線?？v向分開(kāi)腹直肌，顯露腹直肌后鞘。將腹直肌與后鞘鈍性剝離，于腹直肌后鞘與腹直肌間行鏡推法或指撥分離法向下分離腹膜前間隙（Bogros 間隙）。推薦用指撥分離法，因弓狀線位于臍下5cm左右，與臍下2cm切口相距3cm，故食指可很容易在觸及弓狀線之后即觸及柔軟的腹膜前脂肪，此后可繼續(xù)向下呈扇形鈍性分離腹膜前間隙，需注意動(dòng)作輕柔，避免分破腹膜，對(duì)于身高較矮患者可觸及恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝韌帶。如操作Trocar擬放置于臍下腹直肌外緣，可同時(shí)向側(cè)方鈍性分離并確定操作Trocar放置點(diǎn)。沿著后鞘置入去掉內(nèi)芯的10mmTrocar，妥善固定后充入CO2，控制氣腹壓力在8~10mmHg，置入30度腹腔鏡，可以直視鏡推，繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后直視下置入第二、第三個(gè)5mm操作Trocar，放入分離鉗及超聲刀繼續(xù)分離腹膜外間隙。

向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜外筋膜，兩層筋膜在鈍性作用下便可逐漸分開(kāi)，有時(shí)可見(jiàn)被牽拉出的絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，用電刀將其切斷，逐漸將腹橫筋膜和腹膜外筋膜間的粘連向外側(cè)分離，直至髂窩。這里是手術(shù)所需腹膜外間隙的外側(cè)角。此處的腹橫筋膜外脂肪和腹膜外筋膜下脂肪均極少。是二者粘連最緊密的部分。外側(cè)角與內(nèi)環(huán)口之間的腹橫筋膜外脂肪則較多。兩層筋膜間粘連疏松。很容易分離出向背側(cè)彎轉(zhuǎn)的腹膜和腹膜外筋膜。

腹膜前間隙的分離步驟

1．恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。在這一過(guò)程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。直疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，股疝位于股靜脈內(nèi)側(cè)的股環(huán)內(nèi)。直疝疝囊處理較為方便，因?yàn)槠浜蠓經(jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，一般都能完全回納，疝囊無(wú)需結(jié)扎橫斷。完全解剖出疝囊后，即可完整顯露直疝缺損，往往可見(jiàn)缺損處的腹橫筋膜因長(zhǎng)期被推壓，形成膜樣結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。

圖 直疝的分離（“假性疝囊”）

較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。也可套扎。而股疝疝囊處理原則與直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。

圖 “假性疝囊”與恥骨梳韌帶固定 圖 股疝的分離

圖 髂恥束

髂窩間隙的分離
完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而先對(duì)髂窩間隙進(jìn)行分離。這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕的推開(kāi)覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時(shí)斜疝的外緣自然就顯露出來(lái)了。在分離髂窩間隙的過(guò)程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。

圖 髂窩間隙

斜疝疝囊的分離
恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管（圖12），將疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，自?xún)?nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱(chēng)為“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會(huì)蜷曲。此步驟至關(guān)重要，如果補(bǔ)片覆蓋在腹膜上，相當(dāng)于在補(bǔ)片的前方仍存在一個(gè)通向腹股溝管的通道，必然會(huì)引起斜疝的復(fù)發(fā)。在“精索腹壁化”過(guò)程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結(jié)構(gòu)可能來(lái)源于腹橫筋膜深層，稱(chēng)為腹膜前環(huán)（Preperitoneal loop），腹膜前環(huán)會(huì)影響“精索腹壁化”和補(bǔ)片內(nèi)側(cè)的放置，需要切斷。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”應(yīng)該切除，否則會(huì)滑入腹股溝管，引起類(lèi)似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)。

在外側(cè)間隙和恥骨后間隙建立之后，可見(jiàn)被腹膜外筋膜包裹著的腹膜囊呈漏斗形進(jìn)入內(nèi)環(huán)。向內(nèi)牽拉“漏斗”頸的外上部分，包括腹膜和腹膜外筋膜，將腹腹外筋膜和精索內(nèi)筋膜分離，此時(shí)透過(guò)腹膜外筋膜可以看到其下的精索結(jié)構(gòu)依然粘附在疝囊上。在精索血管的外側(cè)，切開(kāi)菲薄的腹膜外筋膜，邊切邊將疝囊與精索結(jié)構(gòu)以及疏松的腹膜外脂肪組織分離，并將其從腹股溝管內(nèi)牽拉出來(lái)，直至疝囊末端被牽拉至疝環(huán)近端。然后自疝囊末端，在輸精管的內(nèi)側(cè)向近端切開(kāi)腹膜外筋膜，將疝囊與精索結(jié)構(gòu)完全分離后，用紗墊和拉鉤將其連同腹膜囊一并向頭側(cè)牽拉，繼續(xù)將精索血管和輸精管旁的腹膜外筋膜切線向頭端延伸，并離斷腹膜囊與精索結(jié)構(gòu)間的粘連，從而使精索血管和輸精管充分盆壁化。此時(shí)在腹膜囊表面將呈現(xiàn)出一小塊三角形的無(wú)腹膜外筋膜和脂肪覆蓋的“裸區(qū)”，三角形的兩個(gè)側(cè)邊長(zhǎng)度要求達(dá)到5cm。

腹膜前間隙的解剖和分離范圍

在分離腹膜前間隙時(shí)要注意辨認(rèn)以下幾個(gè)重要的結(jié)構(gòu)，不能損傷，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡：

1、危險(xiǎn)三角：1991年由Spaw提出，又稱(chēng)Doom三角，位于輸精管和精索血管?chē)傻娜切伍g隙內(nèi)，里面有髂外動(dòng)靜脈通過(guò)。輸精管和精索血管形成的夾角角度在右側(cè)平均為38度，左側(cè)平均為48度，兩者在內(nèi)環(huán)口水平匯合成一條結(jié)構(gòu)既精索，進(jìn)入腹股溝管。

2、死亡冠（Corona Mortis）：大約77%左右的患者在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間有一支吻合支，有時(shí)這支吻合支比較粗大，稱(chēng)為異常的閉孔動(dòng)脈支，大約14%的患者在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域可以見(jiàn)到。其從股靜脈內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過(guò)，故又稱(chēng)死亡環(huán)（Circle of Death）。

圖 腹膜前間隙的解剖

3、恥骨后靜脈叢：位于恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時(shí)不能過(guò)于深入，如果超過(guò)了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。

圖 恥骨后靜脈叢

4、疼痛三角：疼痛三角位于精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，在這個(gè)區(qū)域內(nèi)有腰叢神經(jīng)的分支包括股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支以及股神經(jīng)穿過(guò)。其中股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支位置最為表淺，較其他神經(jīng)相比最容易損傷。

圖 疼痛三角

腹膜前間隙分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2-3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。此范圍分離是要保證能置入足夠大補(bǔ)片。分離的腹膜前間隙大部分是位于腹膜外筋膜和腹橫筋膜間，而不是緊貼在腹膜之外，只有在精索血管、輸精管和內(nèi)環(huán)間的三角形區(qū)域內(nèi)，分離平面是在腹膜和腹膜外筋膜之間，這一小塊區(qū)域才是真正地位于“腹膜外”。

⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:同TAPP。

⑥通過(guò)操作孔Trocar放氣，腹腔鏡直視下觀察補(bǔ)片無(wú)卷曲移位，后取出腔鏡及Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚切口。

3.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的幾個(gè)手術(shù)技巧：

①一定要進(jìn)入正確的手術(shù)層面。腹腔鏡疝修補(bǔ)的正確層次應(yīng)在腹橫筋膜和腹膜外筋膜（腹膜前脂肪）之間。因?yàn)楦鼓で暗拿?xì)血管網(wǎng)和腹壁下動(dòng)靜脈基本上都分別在腹膜前脂肪層。注意分離層次不能太淺，不要將腹壁下動(dòng)靜脈游離在下面。分離層次也不能太深，否則可能損傷腹膜，引起漏氣，腹膜上抬，操作空間縮小，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)，改做TAPP。

②固定補(bǔ)片時(shí)不是釘子越多越好。很多剛開(kāi)始做TAPP的醫(yī)生唯恐補(bǔ)片固定的不好而造成補(bǔ)片移位和疝復(fù)發(fā)，所以就拼命用釘槍固定，甚至在疼痛三角區(qū)域進(jìn)行釘合。目前我們常用的釘槍也有兩種，一種是強(qiáng)生公司的EMS，還有一種是泰科公司的螺旋釘。都是不可吸收的鈦金屬材料。要將一張平片的固定不移位，理論上一枚釘就可以了?？紤]到腹膜前間隙是有一個(gè)比較復(fù)雜彎曲的，只有一枚釘合的補(bǔ)片可能不會(huì)移位，但是有可能旋轉(zhuǎn)和折疊，也會(huì)造成補(bǔ)片的覆蓋不全和疝的復(fù)發(fā)。所以至少要有三枚釘，一枚釘在Cooper韌帶上，確保補(bǔ)片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩枚釘在內(nèi)環(huán)口上方2～3cm處腹壁筋肉層，來(lái)固定補(bǔ)片的上方，確保補(bǔ)片不會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)和大范圍的折疊。而在臨床實(shí)踐中，我們往往要根據(jù)患者的情況（特別是直疝）釘合3～5枚釘子。TAPP時(shí)往往需要5枚釘子，3枚在補(bǔ)片上部的左、中、右，2枚在Cooper韌帶上。TEP一般3枚釘子就夠了。

③腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷是比較大的。雖然術(shù)后的疤痕只有腹壁上的三個(gè)小孔，但是我們要知道，為了建立腹膜前間隙，術(shù)中的游離范圍遠(yuǎn)大于開(kāi)發(fā)式手術(shù)。這就更要求我們?cè)谟坞x時(shí)不要追求更大的范圍，分離要輕柔，避免不必要的損傷。一定要尋找正確的層次，妥善處理疝囊，盡量縮小損傷。

④要更正“腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)”一定優(yōu)于開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。從目前各國(guó)的大型RCT研究報(bào)告中，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的整體優(yōu)勢(shì)不一定比開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)大。只是在術(shù)后疼痛、異物感和腹壁順應(yīng)性中占了一定優(yōu)勢(shì)。但是腹腔鏡手術(shù)給了我們清晰而放大的視野，讓我們對(duì)腹膜前解剖有了很直觀的觀察，這對(duì)我們進(jìn)一步理解疝和做好開(kāi)發(fā)式疝手術(shù)有著莫大的幫助。

⑤要小心分離“凹間韌帶”。在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，讓醫(yī)生感到最糾結(jié)的可能就是分離和拖回疝囊了。其實(shí)大家還忽略了另一個(gè)糾結(jié)的地方——“凹間韌帶”，特別是做TEP。我們?cè)陂_(kāi)放式手術(shù)中很難去看到和體會(huì)凹間韌帶。但是在TEP手術(shù)時(shí)，凹間韌帶的出現(xiàn)率還是很高的，特別是小于40歲的年輕患者中。凹間韌帶在鏡下呈現(xiàn)為很致密的膜性結(jié)構(gòu)，走行往往位于Reitzus間隙和Borgros間隙的交界處，有時(shí)會(huì)拐彎?rùn)M行到髂前上棘處。凹間韌帶的分離往往要用剪刀，鈍性分離很難，并且凹間韌帶下緣和腹膜粘連融合，分離過(guò)低會(huì)造成腹膜破裂。

⑥分離的腹膜前間隙的腹膜返折線要平直。在TAPP中，我們往往要用釘槍固定補(bǔ)片，這個(gè)問(wèn)題還不突出。但是在TEP中，我們對(duì)于小于4cm的缺損的補(bǔ)片往往不固定，這就要求我們?cè)诮⒏鼓で伴g隙時(shí)一定要“細(xì)致”，因?yàn)檫^(guò)大的間隙可能造成術(shù)后補(bǔ)片的移位，盡管有腹膜壓力的固定作用。所以，我們?cè)诮⒏鼓らg隙時(shí)，最好將腹膜返折線做的“平直”，同時(shí)不要把腹膜前間隙做的過(guò)大，二是要稍微小于我們已經(jīng)修剪好的補(bǔ)片，待補(bǔ)片置入后，再將腹膜返折線稍作分離，和腹前壁一起將補(bǔ)片“卡”在中間。