一組數(shù)據(jù)令人擔(dān)憂！

? 2016年，約240萬(wàn)人死于ASCVD，占CVD死亡人數(shù)的61%，占總死亡人數(shù)的25%，比1990年的100萬(wàn)人(占CVD死亡人數(shù)的40%，占總 死亡人數(shù)的11%)有所增加。

? 1990年到2016年ASCVD死亡率的上升主要源于缺血性心臟病(IHD)死亡率的顯著上升 。

可見(jiàn)，1990年到2016年間，我國(guó)ASCVD死亡率及發(fā)病率持續(xù)上升。

ASCVD

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，英文簡(jiǎn)稱ASCVD，是指動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和動(dòng)脈血管內(nèi)膜下斑塊形成或破裂、管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致動(dòng)脈供血功能降低而發(fā)生的疾病的總稱，包括冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈血管疾病,是一種慢性全身性疾病 。

哪些屬于ASCVD的極高?；颊?？

一是已經(jīng)確診的ASCVD患者，包括：

既往急性冠脈綜合征(ACS)(心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛)；穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血運(yùn)重建(PCI、CABG和其他動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù))；卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 和外周動(dòng)脈疾病 。

二是影像學(xué)明確證實(shí)的ASCVD， 包括已知可預(yù)測(cè)臨床事件的結(jié)果：

冠脈造影或CT掃描(多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動(dòng)脈有＞50%狹窄)或 頸動(dòng)脈超聲顯示明顯斑塊

ASCVD的主要病理基礎(chǔ)是什么？

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展是ASCVD的主要病理基礎(chǔ)，而LDL進(jìn)入內(nèi)皮下，是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間軸如下：

始于第一個(gè)十年：泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)條紋；

始于第二個(gè)十年：斑塊前期、粥樣斑塊；

始于第三個(gè)十年 ：復(fù)雜病變或破裂。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)與終生血漿LDL-C蓄積總量有關(guān)，家族性高膽固醇血癥患者更早發(fā)生冠心病。通過(guò)增加斑塊LDL的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，減少LDL沉積，實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。

家兔研究：強(qiáng)化降LDL-C治療能顯著逆轉(zhuǎn)斑塊

研究采用高脂飲食法制作兔動(dòng)脈粥樣硬化模型，評(píng)估洛伐他汀組、偏振光治療組與對(duì)照組模型（各組n=8）的LDL水平及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化。

研究發(fā)現(xiàn)，家兔模型飼喂高膽固醇飼料出現(xiàn)大量粥樣硬化斑塊，他汀治療8周后與對(duì)照組相比，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊明顯消減。證實(shí)高膽固醇飲食誘導(dǎo)家兔模型發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，經(jīng)他汀干預(yù)可實(shí)現(xiàn)斑塊明顯逆轉(zhuǎn)

REVERSAL研究： 強(qiáng)化降脂治療，可減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。

REACH I 研究： 瑞舒伐他汀可誘導(dǎo)頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量快速而持久的下降。

納入43例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，所有患者入組后接受5-20mg（平均11mg/d）瑞舒伐他汀治療，LDL-C靶目標(biāo)水平為<80mg/dl，并在基線、治療后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行頸動(dòng)脈MRI檢查及血脂水平測(cè)定。

COSMOS研究:瑞舒伐他汀2.5-20mg，可減小冠狀動(dòng)脈斑塊體積。

這是一項(xiàng)為期76周，在日本37個(gè)中心進(jìn)行的開(kāi)放標(biāo)簽的研究，入選了214例等待行冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)/PCI的穩(wěn)定性冠脈疾病患者，受試者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治療，每4周可提高劑量直至≤20mg/d，其中126例患者完成IVUS分析。主要終點(diǎn)：總體斑塊體 積（TAV）的變化。

ARTMAP研究： 瑞舒伐他汀10mg比阿托伐他汀20mg延緩冠脈斑塊作用更顯著。

這是一項(xiàng)前瞻性、單中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照研究，入組了355例無(wú)他汀治療的輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者，隨機(jī)給予瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg治療，隨訪6個(gè)月，主要終點(diǎn)斑塊總體積自基線的變化百分比。

薈萃分析： 斑塊體積百分比每減少1%，MACE事件風(fēng)險(xiǎn)約降低20%

該分析納入17項(xiàng)采用IVUS評(píng)估PAV并報(bào)告了MACE（死亡、心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定型心絞痛或短暫性腦缺血發(fā)作）的降脂治療前瞻性研究，共計(jì)6,333例患者，研究持續(xù)時(shí)間從11至104周不等。通過(guò)混合效應(yīng)二項(xiàng)式邏輯回歸模型檢驗(yàn)斑塊體積百分比的平均變化與MACE之間的相關(guān)性。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斑塊體積百分比每減少1%，MACE事件風(fēng)險(xiǎn)約降低20%。

2017歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）專家共識(shí)： 強(qiáng)化降低LDL-C可終止斑塊進(jìn)展甚至實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)；LDL-C維持時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越大。

LDL-C降低1mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 5年降低22% ，10年降低28% ，40年降低54%；

LDL-C降低2mmo/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 5年降低39%，10年降低48% ，40年降低79%。

2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：將斑塊劃歸為ASCVD極高危人群，

影像學(xué)顯示“斑塊”證據(jù)，即可診斷為ASCVD極高危患者；并以LDL-C為首要降脂干預(yù)靶點(diǎn)。

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，哪家強(qiáng)？

STELLAR研究是一項(xiàng)為期6周、多中心、隨機(jī)開(kāi)放、平行研究，共納入2431例輕中度高膽固醇血癥患者，比較各劑量瑞舒伐他汀與阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀降低LDL-C水平的療效與安全性。

研究顯示，瑞舒伐他汀低劑強(qiáng)效：瑞舒伐他汀10mg LDL-C降幅顯著優(yōu)于阿托伐他汀20mg。

原因可能是由于可定?的分子強(qiáng)效：4位點(diǎn)結(jié)合，強(qiáng)效抑制HMG-CoA還原酶。

VOYAGER薈萃分析： 可定10mg降LDL-C達(dá)標(biāo)率優(yōu)于阿托伐他汀20mg。

納入9項(xiàng)研究，采用Logistic回歸曲線比較瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀20mg， 在不同基線LDL-C水平的患者中，LDL-C達(dá)到目標(biāo)水平（<1.8mmol/L）的比率。

薈萃多項(xiàng)直接對(duì)比研究，在不同固定劑量下比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療對(duì)LDL-C達(dá)標(biāo)率的影響：可定10mg將LDL-C降到1.8mmol/L以下的達(dá)標(biāo)率優(yōu)于阿托伐他汀20mg。

瑞舒伐他汀可顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）進(jìn)展

METEOR-China研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入中國(guó)25個(gè)中心的543例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)包括45-70歲的男性患者或 55-70歲女性患者，最大CIMT≥1.2 mm 但＜3.5 mm，LDL-C水平120-190 mg/dl，10年ICVD風(fēng)險(xiǎn)小于10%。其中272例接受瑞舒伐他汀20mg治療， 271例接受安慰劑治療，隨訪2年。主要終點(diǎn)為頸動(dòng)脈12個(gè)部位（左右頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部以及頸內(nèi)動(dòng)脈的近壁和 遠(yuǎn)壁）最大CIMT均值的年變化率。

結(jié)果顯示：瑞舒伐他汀組和安慰劑組CIMT最大值變化率為0.0038 mm/年 vs 0.0142 mm/年,差異明顯，證實(shí)瑞舒伐他汀可顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）進(jìn)展。

根據(jù)上述研究結(jié)論， 2021年 6月4日NMPA批準(zhǔn)了可定?在降脂治療的同時(shí)，可延緩成人患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的適應(yīng)證，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展適應(yīng)證的他汀類藥物。

瑞舒伐他汀的安全性如何？

2012年2月發(fā)表了一篇包含36項(xiàng)研究40,600例患者的回顧性分析，這些患者無(wú)進(jìn)展性或已有的腎臟疾病。其中對(duì)比了使用瑞舒伐他汀及安慰劑的部分患者腎損害或腎衰事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀不影響腎功能不全和腎衰進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

另一項(xiàng)meta分析，對(duì)72項(xiàng)阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于預(yù)防心血管事件的隨機(jī)臨床研究，共159458例患者進(jìn)行分析，以確定不同他汀的不良事件。結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀與安慰劑相比，不增加肝酶異常、橫紋肌溶解、肌酶異常的風(fēng)險(xiǎn)。

大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，可定對(duì)肝臟、肌肉、腎臟安全性良好，與安慰劑相當(dāng)。

另外，因?yàn)榭啥?/span>?不受CYP 3A4基因多態(tài)性的影響，未見(jiàn)由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)代謝所致的藥物相互作用。

總之， LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)鍵因素，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展是ASCVD的主要病理基礎(chǔ)；瑞舒伐他汀作為降LDL-C的一線藥物，通過(guò)延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，助力 ASCVD的防治；可定?是中國(guó)首個(gè)獲批延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展適應(yīng)證的他汀，強(qiáng)效、達(dá)標(biāo)、安全， 是ASCVD防治的優(yōu)選。