隨著肺癌CT篩查的普及，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)的檢出率也逐漸增高。若遇到患者拿著胸部CT來咨詢時(shí)，作為醫(yī)生應(yīng)該如何處理？是隨訪還是做進(jìn)一步的檢查？

肺部GGN是指CT可見邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部成分的均勻程度不同分為單純性磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。

肺部結(jié)節(jié)在沒有明顯惡性征象，實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小在 8mm 以下；純磨玻璃結(jié)節(jié)＜10mm，可以通過定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，如果有進(jìn)展，可進(jìn)一步做局部結(jié)節(jié) 1024CT 靶掃描(與病理符合率可高達(dá)95%)或結(jié)節(jié)穿刺，如果沒有明顯變化，需繼續(xù)隨訪觀察。

• 對于<6mm 的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，可在 1 年后復(fù)查胸部 CT，若結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，則可于 3~6 個(gè)月后再行胸部 CT 復(fù)查；

• 病變直徑在 6~10mm 之間，建議半年后復(fù)查胸部 CT，若增大或變實(shí)，有惡性征象者，則考慮手術(shù)治療；

• 對于＞10mm 的病變則隨訪時(shí)間縮短至 3-6 個(gè)月，若增大或變實(shí)，有惡性征象者，則考慮手術(shù)。

1、單純性GGN

Kakinuma等分析了2004-2007年CT篩查的7294例患者，發(fā)現(xiàn)了439個(gè)直徑≤5 mm的單純性GGN。在>5年的隨訪過程中，只有45個(gè)(10.3%)增大，并且其中只有4個(gè)(0.9%)發(fā)展成腺癌(微浸潤腺癌2例，浸潤性腺癌2例)，且這4例腺癌患者出現(xiàn)實(shí)性成分的平均時(shí)間為3.6年。表明對于<6mm的單純性GGN不需要短期隨訪。

Yankelevitz等采用CT篩查57496例患者，其中單純性GGN者2392例(4.2%)，單純性GGN中確診了73例腺癌，從發(fā)現(xiàn)到治療的中位時(shí)間為19個(gè)月。22例患者在隨訪過程中出現(xiàn)了新增的實(shí)性成分，從單純性GGN到混合性GGN的中位時(shí)間為25個(gè)月。隨訪78個(gè)月后，肺癌患者的術(shù)后生存率為100%，表明任何大小的單純性GGN可以按照12個(gè)月的間隔進(jìn)行安全的隨訪。同時(shí)，有研究顯示，≥6mm的單純性GGN可以安全地進(jìn)行隨訪，其生長緩慢，通常需要3～4年才能長大或新增實(shí)性成分。

2、混合性GGN

Fleischner指南建議，對于<6mm的孤立性混合性GGN，不要進(jìn)行常規(guī)隨訪。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，很難在如此小的結(jié)節(jié)中判斷是否存在實(shí)性成分，所以通常不需要隨訪。

對于≥6mm的混合性GGN，若其實(shí)性成分<6mm，建議每年進(jìn)行隨訪，至少持續(xù)5年。因?yàn)殡m然混合性GGN具有更高的惡性可能性，但實(shí)性成分<6mm的結(jié)節(jié)通常多為原位腺癌或微浸潤腺癌，而非浸潤性腺癌，其切除后5年生存率為100%。如果實(shí)性成分≥6mm，則推薦短期隨訪，確認(rèn)其持續(xù)存在后早期干預(yù)。越來越多研究表明，實(shí)性成分越大，侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)就越大，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后與實(shí)性結(jié)節(jié)越相似。

二、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的干預(yù)時(shí)機(jī)

判斷何時(shí)干預(yù)GGN主要依靠GGN的大小、實(shí)性成分的大小和動(dòng)態(tài)隨訪變化。

臨床工作中部分5～10mm的GGN可以積極干預(yù)：

• 貼近臟層胸膜的外周型GGN：可局部切除；

• 存在高危因素：既往惡性腫瘤病史、家族史、長期吸煙史；

• 影像學(xué)存在惡性腫瘤征象：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷和部分實(shí)性；

• 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography, PET－CT)代謝增高；

• 患者對于GGN極度焦慮，無法緩解。

還有部分5～10mm的GGN需謹(jǐn)慎處理：

• GGN位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無法局部切除；

• 未動(dòng)態(tài)隨訪的純GGN；

• 部分實(shí)性GGN，但影像學(xué)無惡性征象，或PET-CT表現(xiàn)為無代謝或低代謝；

• 高齡，一般狀況差；

• 多發(fā)GGN。

三、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診療誤區(qū)

• 抗生素的應(yīng)用：Khokhar等研究了293例小結(jié)節(jié)，按是否使用抗生素分為兩組，結(jié)果顯示，使用和不使用抗生素的小結(jié)節(jié)患者的緩解率分別為33%和27%，無明顯差別。有肺部癥狀或CT有感染征象的亞組中，緩解率同樣無明顯差別。

• PET-CT檢查：PET-CT對于小的純GGN無診斷價(jià)值，對于8～10mm的部分實(shí)性GGN，在進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查前建議行PET-CT檢查。

• GGN貼近胸膜容易胸膜腔播散：有研究表明，純GGN不會(huì)侵犯臟層胸膜，因此不會(huì)有胸膜腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。

四、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)治療

肺葉切除術(shù)仍是治療肺癌的首選，并且在GGN的治療中也可以取得令人滿意的效果。但亞肺葉切除在GGN治療中的應(yīng)用得到了越來越廣泛的關(guān)注。有研究表明，對于單純性GGN成分為主的結(jié)節(jié)，亞肺葉切除可以取得與肺葉切除相似的預(yù)后；而對于實(shí)性成分較多的GGN，亞肺葉切除仍存在爭議。

前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)JCOG0802已經(jīng)公布初步結(jié)果，與肺葉切除比較，肺段切除除了失血量略多(分別為50和44.5ml)、重置胸管率較高(分別為3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘺發(fā)生率略高(分別為9%和7%)，肺段切除與肺葉切除的術(shù)后短期效果相似。

病例討論：

女性，47歲。

2021年9月體檢，發(fā)現(xiàn)左肺下葉14mm左右的結(jié)節(jié)。

2018年7月也做過CT。2021年CT相比2018年結(jié)節(jié)增大，實(shí)性成分有所增加。

2021年10月全套肺癌腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果正常。

2022年2月做CT薄層平掃。肺結(jié)節(jié)增大了0.5mm。

2022年3月，肺癌自身7項(xiàng)抗體檢測結(jié)果正常。

2022年2月的胸部薄層CT圖像：

主病灶位于左下葉，見實(shí)性成分為主（粉色箭頭），邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭），有毛刺牽拉（藍(lán)色箭頭），病灶分葉明顯（磚色箭頭），局部邊緣特別整齊（黃色箭頭，小葉間隔？）。

2018年7月的CT圖像：

上圖層面明顯是混合磨玻璃病灶，輪廓清楚，有分葉（磚色箭頭）、瘤肺邊界清，且有顯著磨玻璃成分（綠色箭頭），實(shí)性成分當(dāng)時(shí)就有（粉色箭頭），而且密度不低。感覺與惡性很符合。

對比其2018年7月與2022年2月的片子，病灶初發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是較為典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，隨訪后是明顯進(jìn)展變實(shí)的，所以對比后看，基本可排除慢性炎與肉芽腫性炎的可能性。因此不建議繼續(xù)隨訪，應(yīng)手術(shù)治療。

綜上所述，決定手術(shù)時(shí)機(jī)主要依據(jù)結(jié)節(jié)的大小、實(shí)性成分大小和動(dòng)態(tài)隨訪變化。GGN的亞肺葉切除正在被越來越多醫(yī)師接受，但我們?nèi)孕璧却罢靶噪S機(jī)對照試驗(yàn)的長期隨訪結(jié)果。