放療科（臺州醫(yī)院邵明海醫(yī)生）：患者術(shù)前查體無乳腺皮膚受侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。術(shù)后病理原發(fā)乳腺腫瘤長徑3.5cm，侵及皮膚真皮，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/25）。1枚淋巴結(jié)包膜外見癌細胞，考慮孤立腫瘤細胞，對分期無影響，本例術(shù)后分期pT2N0M0IIA期。根據(jù)2016年第二版NCCN指南，乳腺癌根治術(shù)后放療指征包括：腋窩淋巴結(jié)大于等于4枚轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移也強烈建議放療；原發(fā)腫瘤大于5cm，或者切緣陽性，或陰性切緣小于1mm。而腋窩淋巴結(jié)陰性、原發(fā)腫瘤小于等于5cm、切緣大于等于1mm者無需放療。因此，根據(jù)本病例資料，該患者無術(shù)后放療指征。然而，鑒于不同醫(yī)生對相同體征的判斷、描述可能存在差異，而病理切片診斷同樣存在一定的局限性。有條件，可以請病理科對病例進一步連續(xù)切片重新病理學(xué)檢查，以明確原發(fā)腫瘤是否突破真皮，盡量避免治療不足或者治療過度。

乳腺外科（臺州醫(yī)院謝伯劍醫(yī)生）：該患者手術(shù)后1年半，沒有明顯局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，具有強烈的乳房重建意愿，因此重建指征明確。重建方案根據(jù)患者病情和自身狀況個體化選擇。患者既往術(shù)后輔助放療，存在局部皮膚擴張欠佳或困難可能，單純假體植入再造可能美容效果不佳，包膜攣縮、假體易位等并發(fā)癥率相對較高?；颊呱杏猩?，TRAM手術(shù)損害腹壁力量，也不宜考慮。若采用DIEP手術(shù)，因受區(qū)內(nèi)乳血管可能受放療影響出現(xiàn)纖維化或內(nèi)膜損傷容易造成吻合困難或血栓形成，不宜作為首選。綜上，選擇擴大背闊肌乳房重建術(shù)或者背闊肌加假體的重建方式，兼顧了重建美容和生育的要求。

腫瘤內(nèi)科（浙大一院張曉琛醫(yī)生）：患者術(shù)后診斷pT2N0M0IIA期，分子分型luminal B型，需要術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療。根據(jù)NCCN指南和圣加侖共識，可選擇含有蒽環(huán)類和紫杉類藥物的聯(lián)合方案。對于絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌，年齡小于35歲，高級別腫瘤或者淋巴結(jié)大于等于4個等高風(fēng)險患者，NCCN指南推薦卵巢功能抑制OFS聯(lián)合抗雌激素內(nèi)分泌治療?；赥EXT和SOFT臨床試驗結(jié)果，選擇AI聯(lián)合OFS比TAM聯(lián)合OFS降低28%復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR0.72）。2016年5月JCO雜志發(fā)表的文章進一步解讀該兩項臨床試驗，采用STEPP統(tǒng)計學(xué)方法納入年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤大小，ER表達量，PR表達量，G分級和Ki67表達計算綜合風(fēng)險分，按風(fēng)險評分的多少來選擇或者判斷OFS聯(lián)合TAM還是AI。本例患者的情況患者預(yù)估風(fēng)險評分不高，同意選擇OFS+TAM。

本例患者年輕且未生育，應(yīng)考慮生育保護。生育保護目前有卵子、胚胎凍存，卵巢皮質(zhì)切片凍存或者卵巢功能抑制等方法，但在乳腺癌患者中的應(yīng)用尚不成熟。目前已完成的RCT研究包括POEMS和PROMISE-GIM6，前者僅針對激素受體陰性患者，后者既有激素受體陰性患者，也有激素受體陽性者。激素受體陰性的患者進行OFS有卵巢保護作用，而陽性患者效果不確定，該患者激素受體陽性，需要充分告知患者藥物進行卵巢保護當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別。

關(guān)于患者現(xiàn)在的生育要求，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2015版對乳腺癌患者的生育指導(dǎo)建議：1.乳腺原位癌術(shù)后和放療結(jié)束后；2.淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者術(shù)后2年；3.淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者術(shù)后5年；4.需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療（如諾雷得，三本氧胺或其他雌激素受體調(diào)節(jié)劑，直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。該患者淋巴結(jié)陰性，術(shù)后已4年，在充分告知后可以停藥進行生育準(zhǔn)備。