摘 要 目的探討多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）模式對乳腺癌術(shù)后輔助化療決策的影響及相關(guān)因素分析。方法回顧性分析2016年5月至2018年5月在紹興市人民醫(yī)院乳腺外科接受手術(shù)、并經(jīng)MDT討論制訂術(shù)后輔助治療方案的浸潤性乳腺癌患者的臨床病理指標(biāo)和MDT討論結(jié)果?；煕Q策改變定義為主診醫(yī)師和MDT團(tuán)隊在化療與否或化療方案的意見不一致。結(jié)果385例患者中，84.9%（327/385）推薦予以化療。主診醫(yī)師與MDT團(tuán)隊的推薦意見不一致導(dǎo)致化療決策改變有6%（23/385），其中65.2%（15/23）升階了治療，34.8%（8/23）降階了治療。影響化療決策改變的相關(guān)病理指標(biāo)包括Ki67表達(dá)指數(shù)處于15%~30%的中間狀態(tài)、ER/PR低表達(dá)和T1a的小腫瘤。結(jié)論MDT模式可影響乳腺癌術(shù)后輔助化療的決策，可在各級基層醫(yī)院大力推廣。 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和對乳腺癌認(rèn)識的深入，乳腺癌的治療模式已從單個學(xué)科、單一治療的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合診療的模式（multidis ciplinary team，MDT）。紹興市人民醫(yī)院自2016年5月起采用線上（MDT微信群）和線下（晨會）相結(jié)合的方法對每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助治療進(jìn)行了MDT實踐，獲得了良好效果?，F(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 收集所有2016年5月至2018年5月于本院乳腺外科接受手術(shù)并經(jīng)MDT討論制訂術(shù)后輔助治療方案的385例浸潤性乳腺癌[含導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）伴浸潤]患者的臨床資料。同時通過查詢本科的MDT數(shù)據(jù)庫，收集患者的MDT討論記錄。 全組385例患者中，女性383例，男性2例；年齡27~82歲，中位年齡54歲；單側(cè)癌381例，雙側(cè)癌4例；乳腺癌改良根治術(shù)281例，保乳手術(shù)98例，乳房再造6例；患者中既往有對側(cè)乳腺癌病史的4例，有系統(tǒng)性合并癥（包括高血壓Ⅲ級、糖尿病、冠心病、心瓣膜病、慢性乙肝、腦梗、腦出血史、腎功能不全、風(fēng)濕性疾病、精神病史等）76例。 全組患者的組織標(biāo)本均由兩位病理專家獨立審核，包括病理類型、組織學(xué)分級、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、ER、PR、HER2和Ki67增殖指數(shù)的表達(dá)。ER和PR陰性定義為<1%的腫瘤細(xì)胞核染色。ER和PR陽性定義為≥1%的腫瘤細(xì)胞核染色。其中ER/PR陽性低表達(dá)定義為ER、PR陽性中任意一個表達(dá)在1%~10%，或ER陽性PR陰性。ER/PR陽性高表達(dá)定義為ER、PR陽性均>10%。HER2陰性定義為免疫組化染色結(jié)果為0、1+或2+或熒光原位雜交檢測陰性。HER2陽性定義為免疫組化染色結(jié)果為3+或熒光原位雜交檢測陽性。 1.2 MDT決策過程 采用線上（MDT微信群）和線下（晨會）相結(jié)合的模式，首先由乳腺外科、乳腺腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、檢驗科醫(yī)生和乳腺腫瘤?？谱o(hù)士組成的MDT團(tuán)隊并建立了微信群。先由患者的主診醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料提出一個術(shù)后輔助化療的方案（若無需化療，需說明理由），而后將病例資料及治療方案發(fā)至MDT微信群。有關(guān)患者影像、病理、檢驗等相關(guān)問題由群內(nèi)相關(guān)醫(yī)生解答。若群內(nèi)所有的乳腺外科和乳腺腫瘤內(nèi)科醫(yī)生同意該方案，則定義為"決策一致"，若群內(nèi)有醫(yī)生提出不一致的治療方案，則固定在每周二和周四早上晨會進(jìn)行MDT討論。討論中相各方充分闡述自己的觀點和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。經(jīng)討論產(chǎn)生了新的輔助治療方案，則定義為"決策不一致"。 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS Statistics 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料組間比較采用行×列Pearson’s檢驗，不滿足χ2檢驗條件時行Fisher’s精確檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。 2 結(jié)果 2.1 MDT對乳腺癌術(shù)后輔助治療決策的影響 385例患者中，主診醫(yī)師建議化療占82.6%（318/385）；MDT討論建議化療占84.9%（327/385）。共有23例主診醫(yī)師的意見與MDT團(tuán)隊的推薦意見不一致，化療決策的改變率為6.0%（23/385），其中65.2%（15/23）經(jīng)MDT決策，升階了術(shù)后治療（從不化療改為化療或化療方案更改為劑量密集方案）；34.8%（8/23）經(jīng)MDT決策，降階了術(shù)后治療（從化療改為不化療或化療方案從蒽環(huán)聯(lián)合紫杉更改為紫杉為主的方案）。上述患者的臨床病理資料并對改變化療決策的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)（表1，表2）。   2.2 導(dǎo)致主診醫(yī)生與MDT決策不一致的相關(guān)臨床病理指標(biāo)分析 對385例患者的相關(guān)臨床病理指標(biāo)，包括患者年齡、腫瘤類型、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)、WHO分級、ER/PR的陽性表達(dá)率的高低、HER2的狀態(tài)和Ki67指數(shù)的高低進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示Ki67表達(dá)指數(shù)處于中間狀態(tài)（15%~30%）、ER/PR低表達(dá)、T1a的小腫瘤顯著影響了化療決策的一致性（P<0.05）；患者年齡、腫瘤類型、腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)、WHO分級、HER2的狀態(tài)對化療決策一致性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。   3 討論 隨著乳腺癌綜合治療理念的更新，單一學(xué)科已不能滿足乳腺癌治療的需要，MDT模式由此建立。MDT診療模式可貫穿于乳腺癌治療的各個階段：包括術(shù)前合理治療方案選擇的MDT、術(shù)后輔助治療方案優(yōu)化的MDT及晚期乳腺癌解救治療的MDT。乳腺癌術(shù)后輔助治療MDT的目的是為了讓乳腺癌患者術(shù)后的輔助治療方案更加規(guī)范化與個體化，化療決策更符合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。Chan等研究顯示參加MDT討論的579例有術(shù)后輔助化療指征的患者中，29例（5%）患者經(jīng)MDT討論后變更了術(shù)后輔助治療方案。梁躍等報道，通過MDT討論而改變治療決策的比例為3.9%。對每一例乳腺癌患者術(shù)后輔助治療方案進(jìn)行MDT決策目前在國內(nèi)如天津、上海等規(guī)模較大的乳腺癌診治中心已常規(guī)開展，但在地市級醫(yī)院還未普及。 本研究所在醫(yī)院是一家地市級醫(yī)院，每年乳腺癌手術(shù)量約300例左右。我們利用線上（MDT微信群）和線下（晨會）相結(jié)合的模式，嘗試對每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行MDT決策，研究顯示這種模式在地市級醫(yī)院是可行的，也適合向各級基層醫(yī)院推廣。本組385例患者的數(shù)據(jù)顯示經(jīng)MDT討論導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后輔助化療方案改變的有23例，改變率為6.0%（23/385），其中65.2%（15/23）升階了術(shù)后治療，34.8%（8/23）降階了術(shù)后治療。分析其原因，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致化療決策改變主要是患者本身的臨床病理指標(biāo)（17/23，73.9%），其次是新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果（臨床試驗）也影響了MDT決策（6/23，26.1%）。進(jìn)一步分析顯示Ki67表達(dá)指數(shù)處于15%~30%的中間狀態(tài)、ER/PR低表達(dá)、T1a的小腫瘤3個臨床病理指標(biāo)顯著影響了主診醫(yī)師與MDT小組對乳腺癌術(shù)后輔助化療決策的一致性。 St.Gallen早期乳腺癌共識以Ki67陽性指數(shù)的高低來區(qū)分Luminal A型（Ki67低表達(dá)）和Luminal B型（Ki67高表達(dá)），對Luminal A型乳腺癌推薦只需內(nèi)分泌治療而無需化療，而對Luminal B型乳腺癌推薦同時使用內(nèi)分泌治療和化療。但用來判斷乳腺癌治療和預(yù)后的Ki67陽性指數(shù)臨界值文獻(xiàn)報道高低不一，國內(nèi)一般認(rèn)為Ki67≤14為低表達(dá)，≥30%為高表達(dá)。 對于Ki67處于中間狀態(tài)（15%~30%）Luminal型患者的術(shù)后輔助化療的決策往往需結(jié)合其他臨床病理因素如腫瘤負(fù)荷或基因檢測，從而導(dǎo)致了臨床治療決策的改變（表1：①~③、表2：①~②）。在我科MDT討論實踐初期，對此類患者是否需術(shù)后輔助化療及具體方案，MDT小組成員往往意見不一，討論激烈。隨著基因檢測技術(shù)的推廣，目前在本院借助21基因檢測的評分來決定Ki67處于15%~30%中間狀態(tài)的Luminal型患者是否需術(shù)后輔助化療已成為標(biāo)準(zhǔn)的診療流程。 ER和PR是乳腺癌內(nèi)分泌治療療效的重要預(yù)測標(biāo)記，研究顯示乳腺癌組織中ER/PR陽性率與內(nèi)分泌治療效果呈正相關(guān)。既往的乳腺癌內(nèi)分泌臨床試驗如ATAC、BIG1-98入組的均為ER和/或PR≥10%陽性患者，雖然目前將是否需內(nèi)分泌治療的ER或PR陽性的cut off值定位在1%，但對于ER處于1%~10%的患者內(nèi)分泌治療獲益程度目前存在一定的爭論，有部分研究者認(rèn)為這部分患者術(shù)后輔助治療應(yīng)與激素受體高表達(dá)的患者有所區(qū)別，在化療強(qiáng)度上應(yīng)有所加強(qiáng)。另一方面，即使ER高表達(dá)，但PR低表達(dá)（≤20%）的患者也可能預(yù)示著乳腺癌的預(yù)后不良，患者主要的獲益不是來自于內(nèi)分泌治療而是化療，但目前尚未形成共識。故在MDT討論中對這部分ER/PR低表達(dá)患者的治療決策易發(fā)生改變（表1：④~⑥）。 關(guān)于T1a小腫瘤患者的化療，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南認(rèn)為三陰性腫瘤如果直徑≤5 mm或微浸潤、淋巴結(jié)陰性患者可免除化療。但國內(nèi)中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CACA-CBCS, Chinese Anti-Cancer Association，Committee of Breast Cancer Society）和中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南中指出此類患者可考慮化療。對于HER-2陽性的微浸潤或小腫瘤（≤5 mm）是否都需化療聯(lián)合靶向治療也是有爭議的，往往需結(jié)合其他臨床病理因素做出綜合判斷（表1：⑦~⑨，表2：③~④）。 本研究顯示改變決策的其他臨床病理指標(biāo)還包括特殊病理類型（如本組有1例臨床病理提示Luminal A型的微乳頭狀癌的患者，主診醫(yī)師認(rèn)為無需化療，但經(jīng)MDT討論認(rèn)為考慮到微乳頭狀癌預(yù)后較差，而給予了化療。表1：?）及可能存在病理低估（本組患者中有2例腫瘤直徑分別是64 mm和58 mm的導(dǎo)管原位癌伴多灶浸潤且浸潤灶為三陰性的患者因考慮到病理低估的可能而給予了術(shù)后輔助化療，表1：?~?），但統(tǒng)計學(xué)上未見明顯差異。其他臨床病理指標(biāo)如年齡、腫瘤類型、WHO分級、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、HER2狀態(tài)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 除臨床病理指標(biāo)影響患者術(shù)后的輔助化療決策，本研究也顯示新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果也可影響MDT決策。如2017年在圣安東尼奧乳腺癌大會（San Antonio Bresast Cancer Symposium，SABCS）公布的早期乳癌研究協(xié)作組（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group，EBCTCG）mate分析結(jié)果公布后，對部分高危乳腺癌，經(jīng)過MDT討論后，由原來的方案改為了劑量密集方案（表1：⑩~?），其他臨床試驗如APT臨床試驗結(jié)果改變了淋巴結(jié)陰性HER2陽性小腫瘤的臨床決策（表2：⑤~⑥）、ABC臨床試驗結(jié)果和PLAN B臨床試驗結(jié)果影響了MDT決策中對蒽環(huán)類藥物的取舍（表2：⑦~⑧）。 總之，本研究顯示對每一例乳腺癌患者的術(shù)后輔助化療方案進(jìn)行MDT決策是可行的，可在各級基層醫(yī)院推廣。Ki67表達(dá)指數(shù)、ER/PR的低表達(dá)和T1a的小腫瘤3個病理指標(biāo)是導(dǎo)致主診醫(yī)生與MDT決策不一致的主要原因。 志謝本研究得到了紹興市人民醫(yī)院乳腺癌MDT團(tuán)隊的協(xié)助利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突 參考文獻(xiàn) 略  中華乳腺病學(xué)院（Chinese Academy of Breast Disease，CABD）是由中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組（CSBrS）和中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會（CSCO-BC）共同主辦成立的全國性、專業(yè)性、學(xué)術(shù)性平臺。學(xué)院于2018年1月6日在北京成立。至今,已有累計近萬名學(xué)員接受到規(guī)范化的培訓(xùn)。學(xué)院立足于制定和推廣乳腺疾病規(guī)范化的診療方式及理念，并致力于搭建中國乳腺腫瘤?？漆t(yī)生的全方位培訓(xùn)體系。 |
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