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石膏入藥，始載于《神農本草經》，經中言其“味辛，微寒，主中風寒熱，心下氣逆，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅痛，除鬼邪，產乳金瘡”，首次提出其性微寒。歷代本草著作亦多有發(fā)揮，如李時珍所著的《本草綱目》中言“石膏辛，微寒，無毒。治中風寒熱、心下氣逆，解肌發(fā)汗......”；張仲景在《傷寒論》中提出石膏性寒，由此擬方：麻杏石甘湯、白虎湯等。

張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》中，石膏篇幅之多，居諸藥之首，在其19首用到石膏的自擬方中，11首以石膏為主藥，其典型病案之中，約半數用到石膏，故張錫純常被稱為“張石膏”或“石膏先生”。

本文將根據《醫(yī)學衷中參西錄》，結合臨床醫(yī)案，淺析張氏對石膏的認識及其臨床運用上的特色經驗。

一

微寒VS大寒

《名醫(yī)別錄》首次提出“石膏，味甘，大寒，無毒”，這也是“石膏大寒說”的由來，后世諸多醫(yī)家皆由此論述，當代各種版本的中藥學教材、藥典等亦是將石膏歸于“清熱藥”章節(jié)之下—— 味甘辛，性大寒，歸肺、胃經。

而在首次記載“石膏”性味的《神農本草經》中，對其的描述則是“性微寒”。張錫純在石膏性味上，以《神農本草經》為宗，結合多年臨床經驗，提出“石膏性微寒而非大寒”。

如其所言“其寒涼之力遠遜于黃連、 龍膽草、 知母、 黃柏等藥, 而其退熱之功效則遠過于諸藥”，又因“諸藥之退熱，以寒勝熱也; 石膏之退熱，逐熱外出也”，石膏雖微寒，卻能退大熱。

在《醫(yī)學衷中參西錄》中，張錫純運用白虎湯時提出“煎服之后，使內蘊之熱自毛孔息息而出，服后其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出，而毫無汁漿留中以傷脾胃”，故石膏大劑量使用，卻可以不傷及脾胃。

二

生石膏VS煅石膏

李時珍的《本草綱目》中首次記載了石膏的煅用，現如今在《全國中藥炮制規(guī)范》中為石膏的“煅用”進行規(guī)范，即將干凈石膏放入無煙火爐或者陶瓷等容器內，大火加熱，石膏煅至微微發(fā)紅后取出，擱冷后慢慢研細。

張錫純認為“（煅石膏）能將人外感之痰火及周身之血脈皆為凝結錮閉”，有收斂作用。煅石膏以水煮即凝結如石，故服之數錢，脈變結代，證變結胸，滿悶異常，內服過量甚則誤人性命，若用于熱病，則“將其痰火斂住，凝結不散，用之一兩即足傷人，是變金丹為鴆毒也”。故其在臨床運用時，大多用到的是生石膏，而非煅石膏。

三

煎煮VS生用

在《醫(yī)學衷中參西錄》中，幾乎所有的方劑后都詳細記載了煎服方法，張錫純運用石膏時，根據疾病的不同，都有不同的煎煮服用方法，也足以見得其對石膏的煎服法的重視。

張氏言：“至于石膏氣味俱淡，且系石質，非搗細煎之，則藥力不出，而坊間又多不為搗細。是以愚用石膏，必搗為細末然后煎之?！保梢?，張氏認為石膏需要碾細后使用，才能發(fā)揮其藥力。

當石膏與他藥同煎時，張氏不喜先煎石膏，以防喪失其辛涼透解之性。此外其并不拘泥于煎服，如在診治各種實熱極盛之證時，其還將生石膏碾細后用冷開水直接沖服；再如其所言“以其涼而重墜之性善通大便，且較水煮但飲其清湯者，其退熱之力又增數倍也”，故運用白虎加人參湯治療陽明病三承氣湯證時，以藥湯送服生石膏以瀉熱通便。

四

有節(jié)制VS無節(jié)制

張錫純雖認為石膏性微寒，臨床用量可大，但實際應用時常慎之又慎，思慮周祥。

一如其所言“至石膏之分量，亦宜因證加減，若大便不實者宜少用，若瀉者石膏可不用，待其瀉止便實仍有余熱者，石膏仍可再用”。

在其運用石膏的煎服法亦可見一斑，“必煎湯三、四匙，分 四、五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”，石膏研末服用時，針對其用量，張氏言“石膏末服，一錢之力，可抵半兩”，當斟酌使用，于無節(jié)制中善用節(jié)制。

五

臨床運用

張氏有言：“石膏性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥?！?，故臨床使用時，病機一旦出現“火熱熾盛”，便可運用生石膏進行治療。

同時，石膏質沉能降，能使因實熱所致的氣上逆下行，有著降逆之功。在《醫(yī)學衷中參西錄》中，生石膏還被廣泛運用于內、外、婦、兒等各科疾病，下述以外感發(fā)熱及產后發(fā)熱為例：

01

外感發(fā)熱

張錫純在“石膏篇”中有言“外感有實熱者服之，能使內蘊之熱息息自毛孔透出，凡寒溫陽明府實之證，用之直勝金丹”。

孤七歲時，感冒風寒，四五日間，身大熱，舌苔 黃而帶黑，孺子苦服藥，強與之即嘔吐不止，遂單用生石膏兩許， 煎取清湯，分三次溫飲下，病稍愈。又煎生石膏二兩，亦徐徐溫飲下，病又見愈，又煎生石膏三兩，徐徐飲下如前，病遂全愈。

——《醫(yī)學衷中參西錄》

張氏首開單用生石膏為飲劑、汁劑之先河，雖藥味單一，卻藥重力專，效果良好。

02

產后發(fā)熱

婦人產后，多虛多瘀，故歷代醫(yī)者多以為，治療產后諸病多“宜溫”。但并非所有產后疾病均“宜溫”，就比如產后感受溫邪，便不宜溫，更應涼。

曾治一李氏產婦，產后六日受風后惡寒發(fā)熱，因誤治熱渴喘促，滿面火色，脈象洪實，右部尤甚，脈促，舌苔滿布白而微黃，大便自病后未行。

——《醫(yī)學衷中參西錄》

張錫純提出“從來產后之證，最忌寒涼。而果系產后溫病，心中躁熱，舌苔黃厚，脈象洪實，寒涼亦在所不忌。然所用寒涼之藥須審慎斟酌，不可漫然相投也”，上述病例中，婦人產后陰虛內熱，受寒邪閉阻而化熱。故張錫純用白虎加人參湯退熱，石膏用至三兩，并以山藥代粳米，玄參代知母，一劑熱退強半，渴喘皆愈。

六

醫(yī)案舉隅

《醫(yī)學衷中參西錄·太陽病炙甘草湯證》

曾治一叟，年近六旬，得傷寒證，四五日間表里大熱，其脈象洪而不實，現有代象，舌苔白而微黃，大便數日未行。

為疏方：

生石膏 三兩 大生地 一兩 野臺參 四錢

生懷山藥 六錢 甘草 三錢

煎湯三盅，分三次溫飲下，將三次服完，脈已不代，熱退強半，大便猶未通下，遂即原方減去石膏五錢，加天冬八錢，仍如從前煎服，病遂全愈。

按語：本案患者傷寒后表里大熱，大便不行，舌苔白而微黃，脈象洪而不實，現有代象，應屬陽明腑實之證。張氏認為：“陽明府熱雖實而脈象無力……又其脈或結代者”，可用白虎加人參湯，并用生地黃、生山藥代知母、粳米，防治熱邪耗傷氣陰，增強退熱之效，而且可加強滋陰生津、涼潤達下之力，服后脈已不代，熱退強半，大便猶未通下，在原方基礎上石膏減量以防寒涼過度，又加天冬增強養(yǎng)陰生津、潤燥通便之力，遂取效痊愈。

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