「精神病」（psychosis）的命名來(lái)源于希臘語(yǔ)，而關(guān)于精神病的診斷、治療和機(jī)制研究一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱門話題。1980年DSM-III的發(fā)布，精神病才有了正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者難以區(qū)分思維與現(xiàn)實(shí)。為了更準(zhǔn)確地診斷精神病，DSM-IV于1994年發(fā)布，提出了精神病的一系列癥狀：妄想，幻覺，思維混亂，言語(yǔ)雜拌等。最新的DSM-5又進(jìn)一步完善了精神疾病的鑒別診斷，主要通過(guò)病程、癥狀譜、病因以及精神病發(fā)作與情緒障礙的關(guān)系來(lái)進(jìn)行鑒別。精神病根據(jù)病因主要分為3大類：特發(fā)性精神病、內(nèi)科疾病并發(fā)精神病和中毒性精神病。但這種分類太過(guò)于隨意，隨著科研進(jìn)展，疾病的病理基礎(chǔ)和病因?qū)⒌玫皆絹?lái)越多的揭示，這種分類也將得以完善。

我們不禁疑問，發(fā)展至今，我們對(duì)精神疾病的了解達(dá)到怎樣的程度？而當(dāng)我們談?wù)摼癫r(shí)，究竟在談什么？對(duì)于這些疑問，最近Jeffrey A. Lieberman等發(fā)表于The New England Journal of Medicine的綜述，給了我們系統(tǒng)全面的回答。

精神病的自然病程

不同精神疾病的發(fā)病年齡各不相同。精神分裂和雙相情感障礙等最常見的精神疾病通常是二三十歲發(fā)作，而妄想癥通常是中年發(fā)病，神經(jīng)退行性病變導(dǎo)致的精神病則多為老年起病。內(nèi)科疾病和藥物等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性精神病的發(fā)病時(shí)間不固定。繼發(fā)性精神病的常見特征有：功能快速下降；突然無(wú)預(yù)兆地發(fā)作；有頭痛、幻嗅、幻聽、幻觸病史；無(wú)家族精神病史。精神病患者常出現(xiàn)如下并發(fā)癥：自殺意圖，物質(zhì)濫用，無(wú)家可歸，被害，暴力犯罪。

病因和病理生理特征

1、精神病的神經(jīng)遞質(zhì)改變

目前已建立的精神病病理生理模型：前額葉、海馬、中腦、紋狀體的多巴胺和谷氨酸通路過(guò)度興奮，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和受體下調(diào)，這種不平衡導(dǎo)致了下游精神癥狀的出現(xiàn)。

相關(guān)研究表明，通過(guò)刺激大麻類受體可以促進(jìn)多巴胺和血清素的釋放，從而誘發(fā)精神病。最近引發(fā)較多社會(huì)問題的「浴鹽」，也具有相同機(jī)制。LSD等迷幻藥導(dǎo)致的精神病是通過(guò)5-HT2A受體亞型起效，這說(shuō)明5-HT2A在精神疾病的病理生理中的重要作用。但是，迷幻藥物誘發(fā)的精神疾病與特發(fā)性精神病和由安非他命等精神興奮劑引起的精神疾病不同。

2、精神病中的遺傳因素

流行病學(xué)研究證明，遺傳因素在特發(fā)性精神病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。盡管精神病的遺傳標(biāo)志和遺傳模式尚未確定，研究者提出兩種假說(shuō)：常見疾病－常見等位基因假說(shuō)（人群基因頻率>10%）和常見疾?。币姷任换蚣僬f(shuō)。根據(jù)常見疾病－常見等位基因假說(shuō)，患病基因外顯率低，但是可以通過(guò)上位基因的作用產(chǎn)生累積效應(yīng)；常見疾?。币姷任换蚣僬f(shuō)表明，一小部分患者（約2.4%）有遺傳罕見基因或從頭突變或復(fù)制數(shù)目變異，外顯率很高。

（1）   低外顯率的常見基因變異：特發(fā)性精神病與控制突觸神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)基因突變有關(guān)；最新研究表明，精神病與MHC位點(diǎn)和補(bǔ)體等免疫相關(guān)基因突變有關(guān)。

（2）   高外顯率的罕見基因變異：此類中最常見的是22q11.2微缺失，導(dǎo)致DiGeorge綜合征，患者中25%伴有精神分裂癥狀。

3、精神病中的神經(jīng)發(fā)育因素

環(huán)境因素可以與遺傳因素相互作用并增加個(gè)體對(duì)精神病的易感性，比如，在發(fā)育的關(guān)鍵階段暴露于產(chǎn)前環(huán)境損害（母體感染，藥物毒性和營(yíng)養(yǎng)缺乏等），分娩并發(fā)癥，產(chǎn)后創(chuàng)傷和其他形式的剝奪。

4、自身免疫和炎癥性疾病中的精神障礙

內(nèi)科疾病并發(fā)精神病是精神疾病的一大類，其中最常見的內(nèi)科疾病是自身免疫病和炎癥性疾病。自身抗體可以阻斷腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)功能，特別是谷氨酸系統(tǒng)。這類疾病因其交叉性質(zhì)，受到臨床和生物學(xué)研究者的共同關(guān)注。

（1）   系統(tǒng)性自身免疫病與精神?。捍砑膊∈窍到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），其自身抗體可以作用于谷氨酸受體NR2亞單位而引發(fā)精神癥狀。

（2）   副腫瘤和非副腫瘤自身免疫病與精神?。捍砑膊∈亲陨砻庖咝阅X炎，針對(duì)卵巢畸胎瘤的自身抗體可以與腦內(nèi)谷氨酸受體的NR1亞單位反應(yīng)，產(chǎn)生精神分裂樣癥狀。

診斷

目前精神病診斷仍然是臨床診斷，主要基于患者的病史、觀察到的行為、主觀報(bào)告以及精神狀態(tài)檢查的結(jié)果。神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖、基因型、毒理學(xué)和血清學(xué)等診斷性檢測(cè)，通常僅在首次出現(xiàn)精神病或伴有的神經(jīng)退行性疾病的有精神癥狀的患者中使用。但是，目前仍缺乏敏感而且特異的診斷方法。

1、神經(jīng)成像

磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可以顯示精神病患者存在的各種異常。 例如，患有精神分裂癥、分裂情感障礙或患有精神病的雙相情感障礙患者的顳葉、額葉和頂葉的局灶性皮質(zhì)厚度減少；在精神分裂癥患者中，PET研究顯示腹側(cè)紋狀體突觸多巴胺水平增加，磁共振光譜顯示前額葉和內(nèi)側(cè)顳區(qū)谷氨酸水平增加。盡管這些影像學(xué)檢查結(jié)果顯示患者群體與健康人群有差異，但對(duì)于個(gè)體患者的診斷不夠靈敏和特異。

2、神經(jīng)生理檢測(cè)

EEG可以用于疑似癲癇、內(nèi)科疾病、神經(jīng)退行性病變或物質(zhì)濫用導(dǎo)致的首發(fā)精神癥狀患者。但這種方法對(duì)個(gè)體診斷的敏感性和特異性不足。

3、血清學(xué)檢查

盡管目前三期梅毒發(fā)病率很低，但是當(dāng)患者出現(xiàn)首發(fā)精神癥狀時(shí)，仍需要檢測(cè)梅毒抗體；當(dāng)精神癥狀與系統(tǒng)性病毒感染相關(guān)或者特發(fā)性精神病發(fā)病不在常見的年齡范圍時(shí)，需要考慮免疫因素。

治療

1、藥物治療

目前臨床上的抗精神病藥物主要通過(guò)阻斷D2受體多巴胺的活性來(lái)起作用，這些藥物可有效治療各種疾病患者的精神病癥狀。第一代藥物具有引起錐體外系綜合征的副作用，而非典型或第二代藥物可能導(dǎo)致體重增加和糖脂代謝異常。氯氮平作為一代藥物產(chǎn)生的錐體外效應(yīng)很少，并且對(duì)耐藥患者具有較好的治療效果。然而，氯氮平可引發(fā)嚴(yán)重的副作用，包括癲癇發(fā)作（約4％）、心肌炎（1％）、粒細(xì)胞缺乏癥（0.8％），因此主要用于難治性精神病。

大多數(shù)精神障礙患者接受每日短效口服或注射劑治療，而氟哌啶醇、氟苯哌嗪、奧氮平、帕潘立酮和阿立哌唑的長(zhǎng)效針劑可促進(jìn)患者依從性，但是臨床療效研究獲得的結(jié)果不一致。

5-HT2A受體拮抗劑可作為帕金森患者的精神疾病的替代藥物，其在治療阿爾茨海默病患者精神癥狀的療效仍在臨床試驗(yàn)中。但是，它們?cè)谥委熅穹至寻Y、分裂情感障礙和精神病癥狀的情緒障礙方面不如常規(guī)D2受體拮抗劑有效。在使用抗精神病藥物之前，需要檢查潛在的內(nèi)科病因；解決發(fā)燒、感染、電解質(zhì)不平衡、內(nèi)分泌紊亂等因素；注意仔細(xì)審查患者目前用藥，特別是具有抗膽堿能活性的藥物，可能在用藥后出現(xiàn)短暫的譫妄和精神病行為。

2、神經(jīng)調(diào)節(jié)

腦電刺激技術(shù)，如電驚厥療法（ECT）、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）和深部腦刺激（DBS）已被用于特定精神病癥狀。對(duì)于藥物治療無(wú)效的精神分裂和分裂情緒障礙可以考慮腦電刺激技術(shù)。

3、社會(huì)心理治療

認(rèn)知行為療法（CBT）已被用于特發(fā)性精神病治療，特別是精神分裂。CBT主要用于社交技能培訓(xùn)，使患者在急性精神病癥狀穩(wěn)定后，接受實(shí)際生活技能的指導(dǎo)。另一項(xiàng)具有強(qiáng)大實(shí)證支持的社會(huì)心理治療是家庭心理教育，它能促進(jìn)家庭成員支持患者的康復(fù)。

展望

1、早期干預(yù)和預(yù)防：對(duì)于處于疾病早期階段的特發(fā)性精神病、精神分裂癥首次發(fā)作、分裂情感障礙的患者，早期治療會(huì)縮短精神病發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，并減緩患者智力和功能的進(jìn)一步下降；「聯(lián)合特殊護(hù)理」已被用于改善臨床獲益，這種護(hù)理模式包括藥物治療、心理社會(huì)治療和公共宣傳，以促進(jìn)疾病識(shí)別和減少治療延誤。

2、特發(fā)性精神病的新療法：精準(zhǔn)醫(yī)療提供新思路，研究者正致力于通過(guò)檢測(cè)突變基因表達(dá)產(chǎn)物，來(lái)發(fā)現(xiàn)治療靶點(diǎn)。