2019年3月10日，埃塞俄比亞航空的一架波音737 MAX 8客機(jī)發(fā)生墜毀，飛機(jī)上的149名乘客和8名機(jī)組成員全部遇難，其中包括8個中國人，聽到這個消息，作為質(zhì)量出身的我的心情無比沉重。

安全無小事，責(zé)任大于天！

埃塞俄比亞航空的負(fù)責(zé)人在后續(xù)召開的新聞發(fā)布會上提到，航班的加拿大籍歐洲飛行員已經(jīng)具有超過8000小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)，并且從2017年11月開始擔(dān)任737的機(jī)長。

很有意思的一段說明，這是先堵住波音公司的嘴啊……

半年時(shí)間內(nèi)，波音737 MAX 8已經(jīng)出現(xiàn)了兩起嚴(yán)重事故。去年10月29日，印尼獅航一架機(jī)齡僅3個月的由雅加達(dá)飛往邦加檳港的客機(jī)在起飛后墜毀，共造成189人死亡。當(dāng)時(shí)波音公司的回復(fù)是……

本次事故的具體原因還在調(diào)查中。不過，在網(wǎng)上看到一篇原因分析的文章，是航空工業(yè)發(fā)展研究中心陸峰所寫。陸峰是一位有技術(shù)背景的專利工作者，他從專利這個獨(dú)特視角，對于圍繞737MAX飛機(jī)上添加的機(jī)動特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS，Maneuvering Characteristics Augmentation System）而產(chǎn)生的有關(guān)專利，做了深入的分析，視角獨(dú)特，很有見地，也極具說服力。文章的鏈接如下：

https://mp.weixin.qq.com/s/LO9qF2LpLXzNyeP6eAJBAw

《印尼獅航波音737MAX客機(jī)墜機(jī)事故原因的專利分析》

航空工業(yè)發(fā)展研究中心 陸峰

對于專利方面的內(nèi)容，這里不展開。但是，對于其中的一些涉及質(zhì)量工具的問題，可以總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

從文中來看，波音737MAX 8配備了一種【自動防失速系統(tǒng)】，即"機(jī)動特性增強(qiáng)系統(tǒng)"。在起飛階段時(shí)，飛行機(jī)頭（翹的）越高，攻角（氣流與機(jī)翼弦線之間夾角）就越大，攻角達(dá)到一定程度時(shí)，飛機(jī)就會面臨失速風(fēng)險(xiǎn)。MAX 8配備的【自動防失速系統(tǒng)】一旦判斷飛機(jī)失速，可以無需飛行員介入，直接接管飛機(jī)控制，使飛機(jī)低頭（俯沖）飛行，避免失速。

    下一步，就是測量系統(tǒng)的工作了,如何判斷機(jī)頭"上翹"太厲害了呢？從目前收集到的信息來看，失事飛機(jī)上共設(shè)有3個"攻角"傳感器（后續(xù)用【傳感器】來進(jìn)行描述），這些傳感器是用來監(jiān)測飛機(jī)"上翹"的情況。波音【失速自動保護(hù)系統(tǒng)】的控制程序設(shè)計(jì)邏輯是：只要主傳感器認(rèn)為飛機(jī)攻角過高（機(jī)頭嚴(yán)重上翹），自動保護(hù)系統(tǒng)就會被激活。同時(shí)，系統(tǒng)接管飛行的控制，不需要飛行員操作，直接可以控制飛機(jī)向下"俯沖"……

     這個情況有點(diǎn)類似于"100%×3人小組"檢查。其中，有1個主檢驗(yàn)員和2個副檢驗(yàn)員。只要主檢驗(yàn)員認(rèn)為"不合格"，那么就啟動"不合格處理流程"?？雌饋砗孟駴]啥大問題，但是，當(dāng)"不合格處理流程"本身會帶來其它風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，這就很危險(xiǎn)了

    比如，客戶要求【零件表面無毛刺和損傷】，完工后進(jìn)行目視全檢。主檢驗(yàn)員發(fā)現(xiàn)某個零件表面有毛刺，2個副檢驗(yàn)員覺得毛刺非常輕微。是否要啟動處理流程？用銼刀去除毛刺，但是很可能帶來表明劃傷或是磕碰傷……【波音】的邏輯是：主檢驗(yàn)員說了算。那就用銼刀去毛刺吧。結(jié)果，毛刺倒是去掉了，可是零件表面出現(xiàn)了明顯的劃傷或是磕碰傷?！静ㄒ簟康南乱徊竭壿嬍牵菏欠裼忻谈匾掖蛻魶Q定，不管劃傷和磕碰傷了……

當(dāng)然，上面的例子只是簡單的類比，實(shí)際飛機(jī)上的系統(tǒng)設(shè)定遠(yuǎn)比這個例子復(fù)雜。不過，可以對比"空客"（波音的競爭對手）的飛機(jī)系統(tǒng)設(shè)定。根據(jù)Avherald網(wǎng)站分析，"空客"在類似系統(tǒng)設(shè)計(jì)中規(guī)定：只要3個傳感器的讀數(shù)不一樣，不管主次，都選擇不相信，直接報(bào)錯給飛行員。從而避免主傳感器出錯，導(dǎo)致整個系統(tǒng)出錯的風(fēng)險(xiǎn)。

沿用剛才的例子來說明空客公司的系統(tǒng)邏輯。比如，客戶要求【零件表面無毛刺和損傷】，完工后進(jìn)行了目視全檢。主檢驗(yàn)員發(fā)現(xiàn)某個零件表面有毛刺，2個副檢驗(yàn)員覺得毛刺非常輕微，是否要啟動處理流程？【空客】的邏輯是：上報(bào)客戶吧……

哪種邏輯更好呢？如果只是從剛才的例子來對比，似乎沒啥區(qū)別。甚至?xí)腥烁杏X【空客】的邏輯是小題大做。但是，在起飛階段時(shí)，下面的兩種風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，造成的后果都是最嚴(yán)重的。

· 飛行機(jī)頭（翹的）高而導(dǎo)致的失速風(fēng)險(xiǎn)

· 接管飛機(jī)進(jìn)行強(qiáng)行俯沖造成的墜毀風(fēng)險(xiǎn)

因此，如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)3個傳感器結(jié)論不一致，向客戶（飛行員）報(bào)警時(shí)合適的做法。

對于波音737 MAX8的墜機(jī)問題，很多專業(yè)的文章從各個角度進(jìn)行了分析。有技術(shù)層面的，有FMEA層面的。這里從測量系統(tǒng)分析的角度來進(jìn)行討論，如何應(yīng)對【測量系統(tǒng)之間的差異】問題？

測量系統(tǒng)之間總是會存在差異的，作為供應(yīng)商，應(yīng)該明確一個基本常識。如果評估發(fā)現(xiàn)，差異會對客戶造成影響，應(yīng)該通知客戶……

如果有一家供應(yīng)商，自我感覺十分良好。直接接管客戶的工作，自行代替客戶做出一些決定，最終造成了重大的損失。這種供應(yīng)商，客戶會喜歡嗎？

測量系統(tǒng)不準(zhǔn)確，到底怎么辦？

數(shù)據(jù)質(zhì)量決定決策風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)質(zhì)量和產(chǎn)品質(zhì)量同等重要，如何確保數(shù)據(jù)質(zhì)量？

4月21日詹老師講用一天時(shí)間告訴你如何確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，控制決策風(fēng)險(xiǎn)，破解測量系統(tǒng)分析中你遇到的那些坑。