直腸癌治療的兩個(gè)主要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)和新輔助放化療。
兩者都極大地改變了局部復(fù)發(fā)和生存率。

MRI是直腸癌局部分期最準(zhǔn)確的工具，是選擇合適治療方法的有力工具。
根據(jù)MRI的研究結(jié)果，決定直腸癌患者是否僅接受TME或新輔助治療(TME)。

全直腸系膜切除術(shù)（TME）

1979年，外科醫(yī)生理查德·約翰·希爾德提出了全直腸系膜切除術(shù)(TME)。

在TME中，包括直腸、直腸周圍脂肪、直腸周圍淋巴結(jié)及其包膜--直腸系膜筋膜(MRF)在內(nèi)整個(gè)精確完全切除。

只要切緣無腫瘤，TME是治療直腸癌的最佳手術(shù)方法。

直腸系膜筋膜(MRF)在治療計(jì)劃中起著至關(guān)重要的作用。

在TME中，直腸系膜筋膜是切除平面，必須是無瘤的。
腫瘤與直腸系膜筋膜的距離?1mm，被認(rèn)為不適合全直腸系膜切除術(shù)。

這意味著在TME成為可能之前，腫瘤必須被縮短。

在MRI上，直腸系膜脂肪在T1和T2加權(quán)圖像上都有較高的信號強(qiáng)度。
直腸系膜脂肪被直腸系膜筋膜包圍，這是低信號強(qiáng)度(箭頭)的一條細(xì)線。

MRF僅位于腹膜前反射下方的低位直腸(見下例)。

TNM階段

直腸癌患者的治療取決于TNM分期和MRF是否參與。

T1和T2腫瘤僅限于腸壁。

T3腫瘤通過腸壁生長并浸潤直腸系膜脂肪。

N期是根據(jù)可疑淋巴結(jié)的數(shù)目計(jì)算的：

• N0  沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
• N1  1-3個(gè)可疑
• N2  ?4可疑

治療是基于臨床或cTNM。
cTNM是基于內(nèi)鏡和成像的結(jié)果。

1. 低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤
   

   T1、T2和邊界T3，無可疑淋巴結(jié)可直接手術(shù)。

2. 中間風(fēng)險(xiǎn)腫瘤
   

   T3侵犯>5mm或有1~3個(gè)可疑淋巴結(jié)的腫瘤術(shù)前采用短期放射治療。

3. 高危腫瘤
   

   涉及MRF或T4腫瘤或有4個(gè)或4個(gè)以上可疑淋巴結(jié)的腫瘤的T3將接受新輔助化療和長期放射治療，并將重新進(jìn)行治療以確定是否有可能使用TME。

MRI協(xié)議

高分辨率二維T2加權(quán)快速自旋回波序列在矢狀面、軸向和冠狀面是最新的直腸癌分期要求。層厚應(yīng)為3mm。

軸向圖像，垂直于直腸壁的腫瘤。

冠狀面圖像平行于肛管，尤其是低位直腸腫瘤，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵入肛門括約肌的深度。

釓增強(qiáng)MR不能提高診斷的準(zhǔn)確性，也不包括在協(xié)議中。

正確的角度測量對于正確識別腫瘤邊界至關(guān)重要。
在下圖這個(gè)例子中，軸向圖像最初沒有適當(dāng)?shù)慕嵌?紅線不垂直于腫瘤)。
這造成了一種錯(cuò)誤的印象，即MRF在前側(cè)(紅色圓環(huán))受累。
經(jīng)適當(dāng)?shù)慕嵌葴y量，MRF明顯不受影響(黃色圓)。

擴(kuò)散加權(quán)成像可用于腫瘤和淋巴結(jié)的早期診斷。

DWI在確定放化療反應(yīng)方面非常有用。

在這種情況下，在具有高B值的圖像上存在持久的高信號，意味著腫瘤對放化療不甚敏感。

腫瘤部位

直腸從肛門直腸連接處延伸到乙狀結(jié)腸。
直腸乙狀結(jié)腸接合部被任意定義為肛門直腸角以上15厘米。
肛門直腸角以上15 cm以上的腫瘤被視為乙狀結(jié)腸腫瘤。

直腸癌可分為：

• 低位直腸癌：

  遠(yuǎn)端距肛門直腸角0-5厘米。

• 中段直腸癌：

  遠(yuǎn)端邊界距肛門直腸角5-10厘米。

• 高位直腸癌：

  遠(yuǎn)端邊界距肛門直腸角10-15厘米。

低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。
直腸系膜脂肪的遠(yuǎn)端變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵犯直腸系膜筋膜、盆腔壁及周圍器官。
外科醫(yī)生將更難獲得無瘤切除(見圖)。

下圖 報(bào)告應(yīng)描述腫瘤與肛門括約肌復(fù)合體在低位直腸癌的關(guān)系。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形肌的延續(xù)。
因此，如果一個(gè)腫瘤尾端延伸到內(nèi)括約肌，它被認(rèn)為是T3腫瘤。

應(yīng)評估括約肌間平面、外括約肌和肛提肌，因?yàn)檫@可能影響治療計(jì)劃(見外科手術(shù))。括約肌間平面受累最好的是冠狀面(下圖)。

下圖 低位直腸癌伴腫瘤在內(nèi)括約肌和括約肌間隙的延伸。右側(cè)括約肌間隙內(nèi)的縱肌層，仍可描繪(箭頭)。

肛管由肛門內(nèi)、外括約肌圍繞，肛門括約肌由從里至外互相重疊的兩層肌肉組成。其外層的為肛門外括約肌，為骨骼肌，是隨意肌。內(nèi)層的為肛門內(nèi)括約肌，它是不隨意的，為平滑肌。肛門內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形肌的延續(xù)，屬平滑肌，其上界平肛管直腸肌環(huán)平面，下達(dá)括約肌間溝（即白線），包繞肛管上2/3部。

T1和T2

T1和T2腫瘤局限于腸壁，預(yù)后良好。

MRI不能區(qū)分腫瘤擴(kuò)展到黏膜、粘膜下層和固有肌，因此不能區(qū)分Tis(原位)、T1和T2腫瘤。TME是T1和T2腫瘤的首選治療方法。

在T1和T2直腸腫瘤的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是完整的外肌層，它被認(rèn)為是圍繞直腸的一條低信號細(xì)線(圖)。

T3

T3-腫瘤通過外肌層生長到周圍的腸系膜。

由于直腸不含漿膜層，腫瘤直接侵入直腸系膜脂肪，并可擴(kuò)散到淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外。

擴(kuò)展到直腸系膜可以描述為高信號的腸系膜脂肪出現(xiàn)與腸壁延續(xù)的低信號的毛刺。

T3-腫瘤進(jìn)一步分化為：

• T3a：腫瘤在固有肌以外延伸<1mm
• T3b：腫瘤超出固有肌1-5毫米。
• T3c：腫瘤超出固有肌5-15毫米。
• T3d：腫瘤超出固有肌>15毫米
• MRF-MRF后1mm內(nèi)無腫瘤

• MRF+MRF 1mm內(nèi)腫瘤

下圖 T3 MRF-

直腸周圍脂肪模糊

難以區(qū)分真正的直腸系膜腫瘤侵犯和促結(jié)締組織增生反應(yīng)，是高估的主要原因。

然而，為了防止分期過低，建議在出現(xiàn)直腸周圍脂肪模糊時(shí)將腫瘤分期為T3。

下圖  看到兩個(gè)腫瘤具有相似的MR外觀。
A區(qū)有直腸周圍腫瘤浸潤。B組腫瘤局限于腸壁，即T2腫瘤。
后一例直腸周圍脂肪模糊是一種退變反應(yīng)的結(jié)果。

T3與MRF

在對T3-腫瘤的描述中，報(bào)告應(yīng)包括腫瘤邊緣與MRF之間的最短距離。
MRF的侵犯會增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以腫瘤邊緣與MRF的距離小于1mm為界。

下圖 腫瘤浸潤直腸系膜脂肪，累及后方切緣(箭頭)。該腫瘤為T3 MRF+。

這個(gè)病人將接受化療和長期放射治療。

T4a-侵犯腹膜反折

下直腸完全被直腸系膜覆蓋。
直腸中段為直腸后外側(cè)筋膜所覆蓋，而前側(cè)為內(nèi)臟腹膜所覆蓋。
生長進(jìn)入內(nèi)臟腹膜意味著擴(kuò)散到腹腔。

在矢狀位圖像上，腹膜前反射是直腸非腹膜和腹膜部分之間的過渡。
重要的是要注意腫瘤的前側(cè)擴(kuò)散是低于還是高于腹膜反射。

在矢狀位T2加權(quán)圖像上，腹膜反射可以描述為連接膀胱和直腸前上側(cè)面的一條低信號的細(xì)線。

下圖 軸向T2加權(quán)圖像上，腫瘤沿內(nèi)臟腹膜生長(箭頭)。

腹膜反射很難辨認(rèn)。它是腹膜內(nèi)系膜脂肪和直腸系膜脂肪之間的邊界。

下圖 矢狀圖上可以看到同一病人的腹膜轉(zhuǎn)移(箭頭)。注意，直腸系膜也有可疑的淋巴結(jié)。

T4b-侵襲周圍器官

T4b腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊。

腫瘤侵襲被定義為脂肪平面的丟失，和所涉及的周圍結(jié)構(gòu)內(nèi)相應(yīng)的T2信號異常。

在矢狀位T2W圖像上，直腸與陰道后壁之間的脂肪間隙消失。
在軸向圖像上，腫瘤的信號強(qiáng)度相對較低，延伸到陰道后壁(箭頭)。

下圖 顯示腫瘤延伸到子宮后壁

壁外血管侵犯(EMVI)

血管侵犯是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)包括在標(biāo)準(zhǔn)化的MR報(bào)告中。
EMVI與T3和T4腫瘤相關(guān)，如果腫瘤附近的血管結(jié)構(gòu)因腫瘤信號強(qiáng)度而擴(kuò)張、不規(guī)則或浸潤，則可懷疑EMVI(見圖)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

擴(kuò)散加權(quán)圖像有助于淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)(圖)。

高分辨率T2W圖像被用來確定大小和形態(tài)特征。

在下圖矢狀位T2上，低位直腸癌在后側(cè)直腸系膜脂肪內(nèi)有多個(gè)結(jié)節(jié)。

該患者有4個(gè)以上可疑結(jié)節(jié)(N2期)。

這個(gè)病人將接受新輔助放射線和TME，這取決于后續(xù)MRI的發(fā)現(xiàn)。

腸系膜外淋巴結(jié)

這些腸系膜外淋巴結(jié)很重要，因?yàn)樗鼈兛赡苁蔷植繌?fù)發(fā)的原因之一，因?yàn)樵跇?biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)中，這些系膜外淋巴結(jié)不會被切除。

可疑的腸系膜外淋巴結(jié)必須包括在標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告中，這樣才能適應(yīng)放射和手術(shù)計(jì)劃。

下圖 顯示一個(gè)圓形T3腫瘤與壁外血管侵犯(EMVI)，連接到右腸系膜外間隙(黃色箭頭)。

此外，還有可疑的腸系膜外淋巴結(jié)(綠環(huán))。

下圖 T2軸位圖像為1例TME術(shù)后直腸外復(fù)發(fā)的患者(箭頭)。
在標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)中，這些腸系膜外淋巴結(jié)不被切除。
發(fā)現(xiàn)惡性腸系膜外淋巴結(jié)至少需要一個(gè)更廣泛的手術(shù)途徑，以清除所有的腫瘤。

下圖 紅色是易轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)

結(jié)構(gòu)化報(bào)告

放射學(xué)報(bào)告應(yīng)描述腫瘤的定位和特征，如表所示。

腫瘤在壁內(nèi)的周向位置可描述為側(cè)、前、后或幾點(diǎn)方位。

在T3中，腫瘤描述直腸周圍脂肪浸潤的位置和深度，以及與直腸系膜的確切距離。

對可疑淋巴結(jié)的描述應(yīng)細(xì)分為直腸系膜和腸系膜外淋巴結(jié)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)的位置可能影響放射計(jì)劃和手術(shù)切除。

報(bào)告應(yīng)以cTNM結(jié)束。

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