發(fā)病率與流行病學

在歐盟，直腸癌的發(fā)病率約占所有大腸癌發(fā)病率的 35%，即，每年 15-25 例 /10 萬人。死亡率為每年 4-10 例 /10 萬人，女性的死亡率較低。

風險隨年齡增長而升高。在多數(shù)歐洲國家，患者確診時的中位年齡約為 70 歲或略大于 70 歲。

有大量文獻描述了大腸癌的危險因素。膳食和膳食成分很重要，雖然風險升高不顯著，也不是普遍存在的。膳食纖維最有可能降低風險，而大量攝入紅肉或加工的肉類最有可能升高風險。吸煙升高風險的程度至少與中到大量飲酒相同。

已發(fā)現(xiàn)，與之相反，健康的生活方式可明顯降低風險。定期使用 NSAIDs 與發(fā)病率下降相關。II 型糖尿病會升高風險，其中高胰島素血癥和胰島素樣生長因子很可能有導致直腸癌的作用。潰瘍性結腸炎和克羅恩氏病也會增加罹患直腸癌的風險。

約 15% 的病例有遺傳性因素，但這種現(xiàn)象在結腸癌中比在直腸癌中更顯著。最常見的疾病是 Lynch 綜合征和家族性腺瘤性息肉病。

診斷與病理學 / 分子生物學

直腸癌的診斷基于直腸指檢，還包括硬管乙狀結腸鏡檢查，以及取活檢進行組織病理學檢查。病灶下緣距離肛門邊緣≤15cm（通過硬管乙狀結腸鏡測量）的腫瘤屬于直腸癌，距離超過 15cm 的腫瘤屬于結腸癌。

大多數(shù)腫瘤 (95%-98%) 是腺癌，通常起源于腺瘤。多數(shù)直腸腺癌的特征是染色體的不穩(wěn)定性；微衛(wèi)星灶的不穩(wěn)定性 (MSI) 非常罕見（只有百分之幾）。約三分之一的直腸癌與異常的 DNA 甲基化相關。在直腸癌的致癌機制中，有幾種途徑具有關鍵作用，其中，WNT 信號轉導途徑是最重要的。抑癌基因 APC 常常發(fā)生突變。還有 P53 和 TGFβ途徑中的其他抑癌基因的失活，以及原癌基因的激活，例如 KRAS 和 PI3CKA。BRAF 突變在直腸癌中罕見。

分期和風險評估

應詳細詢問病史，開展全面的體格檢查、全血計數(shù)、肝功能和腎功能檢查，檢測癌胚抗原，拍胸片 (也可采用計算機斷層掃描(CT))，進行肝臟和腹部的核磁共振成像(MRI) 或超聲檢查。

對于最早期的腫瘤 (cTl-T2)，需進行內(nèi)鏡直腸超聲(ERUS) 檢查，而對于所有腫瘤．包括最早期的腫瘤，都應進行直腸 MRI，以選擇患者的術前治療，確定手術范圍[Ⅲ，A]。術前需做全結腸鏡檢查。如果腫瘤是梗阻性，還建議做仿真結腸鏡檢查或鋇灌腸，以排除近端腸管的腫瘤（但在梗阻消除后，應補做常規(guī)結腸鏡檢查）。

淋巴結分期很不可靠，即使 ERUS 與 MRI 結合也不例外。除了淋巴結增大（這個特征本身就不是特別準確），ERUS 提示的圓形、邊界不規(guī)則和低回聲 / 信號不均可協(xié)助轉移的診斷。

組織病理學檢查應包括有近端、遠端和環(huán)周切緣的手術標本及局部淋巴結（建議至少檢查 12 個淋巴結）。環(huán)周切緣 (crm) 的病理組織學狀態(tài)非常重要，對于環(huán)周切緣和殘留 (R) 腫瘤分類標準的解釋還不確定，已提出一種擴展的分類標準。此外，應評價血管和神經(jīng)侵犯[III，A]。

應采用 TNM 分期系統(tǒng)。這些建議中，首選第 7 版（2010 年版），但有些歐洲國家仍在使用第 5 版。正如表 1 所示，需要對 cT3 進一步細分。

TNM 系統(tǒng)如表 2 所示，分期組合如表 3 所示。T1 期腫瘤如果是有蒂腺瘤，也可根據(jù) Haggitt 的標準細分，如果是無蒂腺瘤，可根據(jù) Kikuchi (sm)系統(tǒng)細分（表 4-5）。這兩種系統(tǒng)有重疊之處。粘膜下層 (sm) 的浸潤程度可預測淋巴結轉移的風險，因此，可決定手術類型[Ⅲ，B]。為了便于細分，這些小病變標本應釘在軟木板上，然后送往病理實驗室檢查。

免疫組化檢查有助于識別 MSI 腫瘤（雖然這些腫瘤在直腸內(nèi)非常罕見）。

局限性 / 局部疾病的處理

總體策略

治療的一個重要目的是將盆腔內(nèi)殘余腫瘤的風險降至很低的水平，因為殘余的腫瘤常常會引起致殘性的局部復發(fā)。在預期行根治性手術的患者群體中，這一風險最好在 5% 以下；同時，應盡可能減少急性并發(fā)癥和遲發(fā)型并發(fā)癥。除了少數(shù) (≤10%) 固定的腫瘤向不易切除的器官內(nèi)生長的病例（某些 cT4b 期病變），這個目標應該是可以實現(xiàn)的。

另一個治療目的是保留良好的括約肌功能。

從實用的角度出發(fā)，直腸癌可以分為 4 類：

a) 非常早期（某些 cT1 期病變）

b) 早期（cTI-2 期，某些 cT3 期）

c) 中期（cT3- 某些 cT4a 期病變）

d) 局部晚期 (cT3crm+，某些 cT4a 期病變，所有 cT4b 期病變)。

除了臨床 T 分期，還有其他具有意義的因素，例如腫瘤與肛門之間距離、腫瘤位于前壁、原發(fā)腫瘤或淋巴結與直腸系膜筋膜 (mrf) 之間的最近距離、直腸系膜的大小、cN 分期和血管及神經(jīng)侵犯。目前無法確定哪個 T 亞分期和 N 亞分期屬于這些組。

可采用“良好”或“早期”或“好”、“中期”或“差”和“局部晚期”或“很差”這些詞語將直腸癌歸類于這些臨床亞組。近期的很多研究中，局部晚期這一詞常用于中期 / 差的這一組，但最好用于描述真正的局部晚期／很差一組的腫瘤，正如最新的歐洲共識文件中所述。

可通過 MRI 判斷壁外血管侵犯 (EMVI)。出現(xiàn) EMVI (EMVI+) 是預后不良的信號，提示會發(fā)生遠處轉移，可能還會發(fā)生局部治療失敗。EMVI+ 腫瘤至少為中期。

對質(zhì)量保證和控制的需求

直腸癌的治療有很高的要求，需要多學科團隊 (MDT) 成熟的協(xié)作模式。熟練的外科操作、良好的病理學檢查、扎實的放療技術、合適的化療以及長期的全面隨訪（也包括功能隨訪）是質(zhì)量控制的重要因素。很多國家在直腸癌手術中啟動了質(zhì)量控制計劃，這對于改善轉歸很有幫助。正如其他文獻中所述，應由外科醫(yī)生和／或病理科醫(yī)生評價直腸系膜切除的質(zhì)量。基于風險的治療

對于最早期、最好的病例 - 主要是惡性息肉 (Haggitt l-3 期，T1 sm l(-2?)NO 期），合適的治療是局部手術，例如，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術 (TEM)[III，A]。應完全切除，保證切緣的安全 (RO)，不能有血管侵犯或分化不良的跡象。

如果不是這種情況，或者腫瘤浸潤到粘膜下層的深部 (Haggit4 期，T1 sm[2?-)3 期），或是 T2 期腫瘤，則剩余腫瘤細胞導致復發(fā)的風險或淋巴結轉移風險太高 (≥10%），應推薦立即采取根治性標準手術（全直腸系膜切除術，TME）[II，A]。對于最初分期為 T1 期的腫瘤來說，局部復發(fā)的補救手術后，患者的生存率低。只有在無法手術時，才應進行放化療 [III,C]。

局部放療 [近距離放療或接觸式放療(Papillon 技術)] 可能可以替代局部手術，單用或與（術前）放化療聯(lián)用[III,C]。在?？浦行耐鈱嵤┻@些治療的經(jīng)驗有限。

對于肛提肌以上的早期較好病例 (cTl-2，某些早期 cT3，NO [cT3a(-b) 和 MRI 顯示明顯的 mrf (mrf-)，“好”的一組]，可以單純采用手術治療，即采用銳性分離的 TME 技術進行根治術[II，A]，因為局部治療失敗的風險很低。關于 TME 治療位于直腸上三分之一的腫瘤的療效，已開展了大量的討論，還沒有報告可靠的證據(jù)支持 TME 在這些病例中的應用。而對于高位直腸癌，只要能保證直腸系膜切緣距離腫瘤下極≥5cm，進行部分直腸系膜切除已經(jīng)足夠了[IV，B]。

對于中期病例 [MRI 顯示，mrf(mrf-) 沒有受到威脅或累及的多數(shù) cT3(cT3 (b)c+]，某些 cT4a(即，僅局限性腹膜受累），N+，“差”的一組），推薦術前放療，然后采用 TME，因為這可降低局部復發(fā)率[I，A]。如果是位置很低的腫瘤（特別是位于前壁的腫瘤），即使超聲或 MRI 沒有提示壁外生長(cT2)，也需進行術前放療，因為腫瘤與 mrf 的距離很小。這種術前治療可采用以下兩種方式之一：

a) 1 周的短程放療，總劑量 25 Gy, 每次 5 Gy，隨后立即手術 [首次分割放療后 10 天內(nèi)）[I，A]

b) 或，總劑量 45-50.4 Gy, 每次 1.8-2 Gy，加或不加 [推薦前者）5- 氟尿嘧啶 (5-FU; 推注，持續(xù)輸注或口服)[II，A]。

只要有可能，最好進行術前治療，因為術前治療比術后治療更有效，毒性也更小 [I，A]。

對于局部魄期、有時無法手術切除的病例 [cT3 mrf+，cT4 且范圍較大，侵犯到難以切除的器官 (cT4b)]，應采用術前放化療 (CRT)：放療總劑量 50.4 Gy, 每次 1.8 Gy，合用基于 5-FU 的化療 [II，A]。6 到 8 周后進行根治性手術。對于高齡患者（>80-85 歲）及不適合 CRT 的患者，術前可采用 5×5 Gy 的放療，推遲手術至放療后約 8 周 [IV，A]。

標準術前放化療是放療總劑量 45-50.4 Gy，每次 1.8Gy，或總劑量 50 Gy，每次 2Gy，合用氟尿嘧啶類化療，因為試驗顯示，放化療與同樣的放療單用相比，可改善局部控制率 [I，A]。氟尿嘧啶類可以是靜脈推注的 5-FU 加亞葉酸（放療期間用藥 6-10 次），或長時間持續(xù)輸注（這可能優(yōu)于靜脈推注 [II，A]），或口服卡培他濱。

參考其他臨床試驗結果，并考慮到給藥的便捷，可以推論，口服 5-FU 是一種有效的治療 [I，A]。II 期試驗中大量探討了 5-FU 與其他細胞毒性藥物（例如奧沙利鉑或伊立替康）或靶向生物制劑的聯(lián)合治療，并聲稱獲得了更好的結果(腫瘤縮小更顯著，病理學完全緩解[pCR) 率更高），但急性毒性反應也更多。多項隨機對照試驗的早期結果不理想（例如），因此，這些聯(lián)合治療仍在試驗階段。

無遠處轉移的原發(fā)性直腸癌根據(jù)風險分類的治療方案如表 6 所示。

全直腸系膜切除術

現(xiàn)在，直腸癌的標準治療是 TME，這意味著，所有的直腸系膜脂肪．包括所有淋巴結都必須切除 [III，A]。極少數(shù)情況下，如果是 T1 期腫瘤患者，或更晚期腫瘤的體弱患者，可采用局部切除術，如果是這種情況，可采用 TEM。

如果進行腹部手術，有可靠的數(shù)據(jù)表明，不破壞包繞直腸及其周圍系膜脂肪的筋膜的高質(zhì)量 TME 與預后有關。如果筋膜被撕裂或破壞，會對轉歸產(chǎn)生不良影響，局部復發(fā)率升高。此外，還有可靠的證據(jù)表明，外科醫(yī)生可以培訓和學習這種技術，一旦掌握了這種技術，可降低局部復發(fā)率。

如果計劃實施腹會陰聯(lián)合切除術，從上面經(jīng)腹部的解剖分離必須停止在尾骨端（尾骨韌帶），然后繼續(xù)從下面經(jīng)會陰進行分離，以獲得一個圓柱狀切除標本，避免產(chǎn)生指向腫瘤的“外科腰”，造成腫瘤環(huán)切緣陽性，或 R1／2 切除的風險。尚未詳細研究這種策略，但在低位直腸癌中，分離平面對于腹會陰聯(lián)合切除術后的高 R1 切除率和局部復發(fā)率來說可能是最重要的因素 [IV，B]。

在日本，除了直腸系膜切除，通常還會增加側方淋巴結清掃，因為可能發(fā)生側方盆腔淋巴結轉移。歐洲沒有采用這種做法，除非影像學發(fā)現(xiàn)側方淋巴結腫大，懷疑受累。增加側方淋巴結清掃會延長手術時間，使出血量增多。歐洲認為增加術前 (C) RT 優(yōu)于（有效性更好和／或并發(fā)癥減少）手術切除淋巴結，雖然尚未對此進行隨機試驗。器官功能保存？

除了最早期的腫瘤可采用上述的局部手術或局部放療，現(xiàn)在日益流行的一種做法是先給予 CRT，等待一段時間后，根據(jù)臨床或對原腫瘤部位多點活檢／切除活檢，再次分期。如果沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤且／或沒有發(fā)現(xiàn)存活的腫瘤細胞，即，達到臨床或病理學完全緩解（cCR 或 pCR），則無需進一步治療（保存器官功能），可密切監(jiān)測患者至少 5 年。

同時可以認為由于腫瘤治療反應良好，因此潛在的淋巴結轉移也已經(jīng)消除。雖然這種情況無疑會發(fā)生在某些患者身上，但尚未在合適的對照前瞻性研究中探討這種策略 [IV，D]。

術前放（化）療后的療效評估

由于術前治療（5×5Gy 后延遲手術或 45-50.4Gy 的長時程放療）的療效影響預后，因此也影響后續(xù)的治療（包括手術范圍和術后化療），因此，已嘗試對腫瘤進行臨床和病理學重新分期。

a)采用 MRI 或正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) - 計算機斷層掃描(CT) 評價腫瘤療效的經(jīng)驗還有限。采用 MRI，可見腫瘤縮小，以及纖維化黏液性退變增加，提示有療效。采用 PET，可見攝取減少。目前，還不了解這些變化的意義，因此，不能藉此改變手術范圍[IV，D]。

b) 已有多種系統(tǒng)對腫瘤病理學消退分級進行評定 (例如，Mandard 1994;Dworak 1997; Wheeler 2002; Dworak 的 Roedel 改良 2005)。還不知道哪種系統(tǒng)最好（可重復性，預后信息等）。腫瘤至少應分為以下三組：完全緩解 (pCR)、部分緩解和無緩解 [IV，B]。將來，可能會對部分緩解分類，分為“好、中、差”的療效。

c) pCR 意味著經(jīng)過某個階段的治療后腫瘤細胞消失，而 pCRs 的比例受病理科醫(yī)生檢查細致程度的影響。如果采用 pCR 率作為有效的終點，則必須標準化 [IV，B]。

術后治療

目前已不再推薦術后放療（例如，總劑量約 50 Gy，每次 1.8-2.OGy）聯(lián)合基于氟尿嘧啶類的化療，但這種方案可用于術前沒有放療，并且 crm 陽性患者、腫瘤部位穿孔的患者、直腸系膜缺損或其他局部復發(fā)風險高的患者 [I，A]。過去，對所有 pT3-4 或 N+ 腫瘤患者都推薦術后 CRT，但這種方案常規(guī)用于所有 pT3NO 腫瘤的做法已遭到了質(zhì)疑。

和 III 期結腸癌（及高危 II 期結腸癌）的治療一樣，可給予輔助化療，即使證明輔助化療可帶來充分獲益的科學證據(jù)的水平遠低于結腸癌中的證據(jù)水平 [II，B]。

在日本，采用尿嘧啶．替加氟術后輔助化療被視為標準治療，因為這種治療可改善無復發(fā)生存期和總生存期。

放療靶區(qū)和劑量

如果放療的目的是降低中期腫瘤局部治療失敗的風險，或縮小腫瘤，以便 cT3mrf+，cT4b 腫瘤（局部晚期 / 很差）可接受根治性手術，就應對原發(fā)性腫瘤及直腸系膜和直腸系膜外的淋巴結進行放療，因為這些部位可能有腫瘤細胞。通常對原發(fā)灶加量 4-6Gy，分 2-4 次。合適的亞臨床灶照射劑量目前還不確定，但采用 5-FU 化療時，至少應達到 45-46 Gy 的總劑量，每次 1.8-2Gy[lll，A]。

a)整個直腸系膜都有腫瘤種植的風險，除了非常早期的腫瘤 (TI sml (-2?)）以外，種植通常發(fā)生于直腸系膜淋巴結內(nèi)，因此，直腸系膜應包括在臨床靶區(qū)(CTV) 內(nèi)。高位腫瘤除外，因為照射野包括腫瘤遠端 4-5cm 完全足夠。這意味著，在這些腫瘤中，射線束的下緣可以在腫瘤遠端約 5-6cm 處。

b) 除了直腸系膜淋巴結，還應包括直腸上動脈周圍、上至 S1-2 水平的骶前淋巴結，以及髂內(nèi)動脈周圍、上至髂總動脈分叉水平下方或大約 S1-2 水平的淋巴結。如果放射影像學檢查發(fā)現(xiàn)骶前淋巴結受累，則 CTV 的上緣應更高。

c) 直腸下動脈和閉孔動脈周圍的側方淋巴結和上至髂總動脈分叉水平的髂內(nèi)淋巴結應包括在腹膜反折以下的腫瘤的照射野內(nèi)（即，距離肛緣約 9-12cm 以下的腫瘤）。在西方國家，側方淋巴結受累的風險還不確定，但亞洲的研究顯示，在低 - 中位 pTl-2 期直腸腫瘤和高位腫瘤中一無論 T 分期如何，這些淋巴結都很少受累。

d) 只有在前部的器官（例如膀胱、前列腺或女性性器官）受累，以致于髂外淋巴結部位有受累的風險時，才需包括髂外淋巴結。

e) 只有在腫瘤累及肛提肌和內(nèi)、外括約肌時，才應包括坐骨直腸窩。

f) 只有當腫瘤在齒狀線水平或齒狀線以下生長時，才需要預防性地包括腹股溝內(nèi)側淋巴結。

g) 當轉移性腫瘤累及淋巴結而且可通過影像學檢查看出淋巴結受累時，則有異常擴散的風險，CTV 可擴大范圍，包括除上述淋巴結以外的其他淋巴結部位。

局部復發(fā)的處理

如果原發(fā)性腫瘤沒有放療，則復發(fā)患者應采用術前放療（總劑量約 50 Gy，持續(xù) 5-6 周）加同期化療 [IIl，A]。

如果患者以前曾接受放療，再次放療時，可嘗試采用外部和／或術中放療 (lORT) 或不同的近距離放療技術[IV，C]。

應在放療后 6-10 周嘗試實施根治性手術 [IV，A]。對于過去曾放療、無法進行補救手術的患者，可嘗試全身姑息性化療，盡管治療效果非常差 [V，C]。

轉移性腫瘤的處理

初診時已經(jīng)播散的直腸癌（同時性轉移）患者是應先接受局部治療然后接受全身治療還是按相反的順序治療，僅在部分情況下答案明確，但在其他情況下，則不確定 [IV]。必須考慮患者的年齡、合并癥、患者的偏好，還有一個最重要的因素，即，原發(fā)性和轉移性腫瘤程度的輕重評價，這些都應在 MDT 中討論。特別是轉移灶的數(shù)量有限（單個轉移灶）且局限于可切除的部位或可消融（例如，立體定向放療）的情況下，應考慮治療順序，以及對患者來說最大的威脅是什么。

同時性單轉移灶的直腸癌是一個治療挑戰(zhàn)，因為治愈是可達到的。在某些病例中，治療可包括手術切除肝內(nèi)或肺內(nèi)的轉移灶 [III，A]。必須根據(jù)具體患者的情況、疾病范圍以及病灶目前能否切除還是需要縮小和／或降期，采取個體化治療。可提供以下建議：

a) 如果原發(fā)性腫瘤和轉移灶都可以先行手術切除，而且患者能夠耐受強化治療，則可以先采用 5×5 Gy 的方案對原發(fā)性腫瘤和受累的鄰近淋巴結放療，然后采用聯(lián)合化療。6-8 周后應進行一次評價，在放化療后大約 3 個月時或認為合適時，手術切除轉移灶和原發(fā)性腫瘤。推薦總療程 6 個月的術前和術后化療。

b) 如果原發(fā)性腫瘤是局部晚期（很差）且轉移灶可手術切除，可采用上述治療策略。應指出的是，有同時性轉移灶時，可采用短程放療，11-18 天后開始聯(lián)合化療，與采用氟尿嘧啶類的放化療相比，這會導致全身治療的劑量強度升高。證據(jù)表明，放療結束至少 5 到 6 個月后，可以安全地實施原發(fā)灶的手術治療。

c) 如果轉移灶無法切除，需要縮小后再擇期手術，同樣可采用與上述相同的策略。另外，也可以先開始聯(lián)合化療，2 個月和 4 個月后各評價一次，繼續(xù)化療，直到腫瘤充分消退。然后，如果需要，可給予 5×5 Gy 的放療，進行肝臟手術，隨后進行直腸癌手術，并增加輔助化療一如果認為有價值。

d)值得注意的是，（采用氟尿嘧啶類的）傳統(tǒng)放化療幾乎從來都不適合作為同時性轉移灶的一線治療。可以考慮其他手術操作或支架放置術 [III，A] 或放療，作為姑息性操作[II，A]。對于低位腫瘤，放置支架比較困難，因為患者通常無法耐受。

應盡早考慮化療，包括氟尿嘧啶類（5-FU／亞葉酸或卡培他濱）的各種聯(lián)合化療及采用奧沙利鉑或伊立替康的方案，加或不加單克隆抗體 [I，A]。采用西妥昔單抗或帕尼單抗抑制 EGFR- 受體的治療只適用于野生型 KRAS 腫瘤，而無論 KRAS 突變狀態(tài)如何，均可使用抗 VEGF 的貝伐單抗 [II，A]。

一線化療后失敗的患者，若有較好的體力狀態(tài)，可考慮改用二線化療 [I，A]，三線化療也同樣適用上述原則 [I，B]。個體化藥物治療

對于無法進行根治性手術的直腸癌，沒有可評價患者是否需要術前治療的分子學標志物或其他標志物。合適的 MRI 可提供準確的信息。與此類似，也沒有己知的標志物可以預測放療或放化療的療效。

對于轉移性腫瘤，KRAS 突變狀態(tài)可預測 EGFR 抑制劑的無療效 [II，A]。隨訪和長期康復

隨訪可以發(fā)現(xiàn)需要補救手術或其他治愈性治療模式、姑息性治療的患者，預防繼發(fā)性大腸癌。有一些證據(jù)證明，成功治療后的定期隨訪可改善直腸癌患者的轉歸，但隨訪的頻率和模式還不確定。

最基本的暫行建議如下：

臨床評估：如果可能，半年一次，持續(xù) 2 年 [V，D]。如果診斷性檢查時沒有做全結腸鏡檢查（例如，當時有梗阻），則在第一年內(nèi)應做這項檢查 [I，A]。

a) 每 S 年一次，詢問病史，做結腸鏡檢查，并切除結腸息肉，直到 75 歲 [I，B]。

b) 獲益未證實的臨床檢查、實驗室檢查和放射學檢查應限于有可疑癥狀的患者 [IV，A]。

直腸癌手術和增加的術前或術后放（化）療都可能產(chǎn)生遲發(fā)型后遺癥，影響日常功能。不過，手術引起的遲發(fā)型反應最多。

局部治療失敗會伴隨重度的并發(fā)癥，采用放（化）療預防局部治療失敗時，必須權衡預防的獲益和患者治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

隨機試驗的數(shù)據(jù)中，己詳細描述了 S×5 Gy 放療后的并發(fā)癥。采用氟尿嘧啶類及 45-50.4 Gy 放化療后的遲發(fā)型并發(fā)癥的相關證據(jù)較少。有些證據(jù)表明，增加 5-FU 不僅會增加急性毒性反應，還會增加遲發(fā)型毒性反應。

短程放療或 5×5 Gy 放療會使肛門和括約肌性功能障礙、小腸毒性反應伴梗阻和繼發(fā)性惡性腫瘤的風險升高。相對升高幅度為 1.5 到 2 倍：例如，如果單純手術治療后的肛門失禁風險為 40%，則采用放療加化療后，風險約為 60%。更嚴重的失禁問題的風險可從 8% 左右上升到 12% 左右。

單純手術治療后，約 6% 患者可見遲發(fā)型腸梗阻，RT 加手術治療后，發(fā)生率為 8% 到 10%。隨訪 14 到 20 年后，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性惡性腫瘤的風險從 4% 左右升高到 9% 左右（相對風險 1.85，95% 置信區(qū)間 1.23-2.78）。

有關遲發(fā)型毒性反應程度的數(shù)據(jù)來自過去的試驗，當時的放療遠不如現(xiàn)在精細。因此，預計采用目前的治療方法時，與 20 世紀 80 年代到 90 年代放療后的隨訪數(shù)據(jù)相比，遲發(fā)型毒性反應會減少。更精細的治療手段．例如目前推出的調(diào)強放療，可進一步降低風險。

備注

重要建議的總結見表 7。采用表 8 所示的系統(tǒng)，應用證據(jù)水平和推薦等級。沒有分級的聲明被視為專家和 ESMO 成員認為合理的標準臨床實踐。

文章摘自《2013 年 ESMO 臨床實踐指南特刊》

文章作者：陳功 孔令亨 張欣榮