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說到直腸癌治療，就不得不提放化療后直腸全系膜切除術（TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結等）、新輔助放化療。
對直腸癌患者進行準確分期，有助于判斷患者能否行 TME 以及是否需要新輔助放化療。MRI 是直腸癌局部分期最準確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學習一下。 MRI 評估環(huán)周切緣（CRM）和肛門直腸角 用 MRI 術前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MRF）間的關系，是治愈性 TME 是否可執(zhí)行的解剖基礎。 有 meta 分析顯示，MRI 評估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結構，所以 MRI 是標準的術前評估非表淺型直腸腫瘤的手段。 1. CRM < 1="" mm="">
原發(fā)腫瘤或淋巴結距 MRF 的最短距離稱為環(huán)周切緣（CRM），CRM 是局部復發(fā)最有力的預測因子。CRM < 1="" mm="" 提示局部復發(fā)風險高，crm="" 為="" 1～2="" mm="" 提示局部有復發(fā)風險，=""> 2 mm 提示局部安全（圖 3）。 圖 3. 環(huán)周切緣受累情況 除了 CRM 外，MRI 還需要評估內(nèi)容有：腫瘤位置和大小；直腸周圍或遠隔淋巴結是否轉移。 2. 肛門直腸角：低位直腸癌易復發(fā) 直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結腸之間，直乙交接約在肛緣以上 15 cm 處，距肛緣 15 cm 以上的腫瘤為乙狀結腸腫瘤。 由于 MRI 無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖 4）。低位直腸癌（圖 5）的解剖結構決定其更易侵犯周圍組織，完全切除的難度更高，局部復發(fā)率更高。
圖 5. 低位直腸癌 直腸內(nèi)超聲評估 T1～T2 MRI 評估 T3～T4 分期是局部復發(fā)的重要風險因子，良好的分期系統(tǒng)可以估計預后、指導治療、作為療效評價標準。
MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準確地區(qū)分 T1 和 T2。 T1～2 期腫瘤未穿透腸壁，預后較好，T1～2 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界（圖 6）。 圖 6. T2 期直腸癌 直腸腫瘤侵犯 MRF 的程度和淋巴結是否轉移，是進行新輔助治療時選擇治療方案的二個主要選擇標準。 MRI 檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或促結締組織增生反應均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤（圖 7），為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤。
MRF- 的 T2 或 T3 期腫瘤治療相同，需單獨行 TME 或術前低劑量放療（5×5 Gy）。T3 期 MRF+ 腫瘤侵犯直腸周圍脂肪、切緣陽性，術前需長期放化療，MRI 確認新輔助治療有效控制腫瘤后再行 TME（圖 8）。
T4 期腫瘤侵犯周圍結構，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類晚期患者需要進行長期的放化療和廣泛切除（圖 9）。
評估區(qū)域淋巴結轉移：N 分期 T1～T4 期淋巴轉移風險依次為 5%～10%、15%～20%、> 30%、> 50%。 經(jīng)直腸 US、CT、MRI 檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI 檢測淋巴結轉移的敏感性和特異性較差。 當淋巴結直徑 > 5 mm、邊界不清或呈現(xiàn)異質(zhì)性時可以確定存在淋巴結轉移，但并非所有陽性淋巴結均能滿足上述條件。
進行 N 分期時，所有的淋巴結均應納入評估，研究顯示較小的淋巴結同樣存在惡性可能。
晚期 MRF+ 和 N+ 腫瘤的預后欠佳（圖 10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。
評估淋巴結時應重視直腸系膜外淋巴結，其轉移可致局部復發(fā)（圖 11）。
標準的 TME 局限于直腸系膜內(nèi)，因此若 MR 提示存在直腸系膜外淋巴結轉移，應行更廣泛的手術切除或鞏固性的放療。無論淋巴結浸潤程度多寡（圖 12），均提示預后不良。
T4 期腫瘤或切緣陽性腫瘤以及切緣附近淋巴結可疑陽性的腫瘤應先予高劑量放化療，之后根據(jù)治療效果制定后續(xù)方案：若腫瘤消退遠離 MRF 可行小范圍切除；若僅有少量腫瘤殘留且淋巴結無轉移則行 TME；若腫瘤完全消失則可保守觀察。  結直腸癌 I～III 期、肝轉移的處理流程分別是？ 編輯：張小熊（微信號：oooceanooo） 轉載和投稿聯(lián)系：zhangying@dxy.cn
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