高血壓是一種常見病與多發(fā)病，其是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，即收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。

冠心病是指因冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，歸屬為缺血性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一。

高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，而冠心病常合并高血壓，兩種疾病常并存，可使心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)驟增。

高血壓合并冠心病又常并發(fā)多種疾病，如糖尿病、腦卒中、慢性腎臟疾?。–KD）和周圍血管病，其中糖尿病與有癥狀的周圍血管病是冠心病的等危癥、腦卒中是高血壓最常見的并發(fā)癥、CKD是冠心病常見的合并疾病。

高血壓合并冠心病者，降壓治療可減少心肌負(fù)荷及心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低腦、腎及血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)?！陡哐獕汉喜⒐谛牟』颊哐獕汗芾碇袊鴮＜夜沧R》（2022年）中指出，高血壓合并冠心病者血壓>140/90mmHg即開始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱者外，若能耐受血壓可降至<130/80mmHg，不推薦DBP低于60mmHg，靜息心率宜控制在55-60次/min。那么，高血壓合并冠心病如何降壓治療呢？

目前常用降壓藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑、利尿劑與復(fù)方制劑等。

①ACEI

如雷米普利、培哚普利，通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而減少血管緊張素II的生成，進(jìn)而發(fā)揮降壓作用，并降低心肌氧耗、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善心肌重構(gòu)、減輕血管致栓及致炎作用，可使腎的微血管病變減輕及減少糖尿病者的微量白蛋白尿，延緩腎功能的減退、改善腎臟預(yù)后，還有潛在的擴(kuò)張周圍動脈血管作用。ACEI可減少冠心病者的心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風(fēng)險(xiǎn)，改善冠心病者預(yù)后，特別適于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后心功能不全者。

常見不良反應(yīng)為干咳（多見于用藥初期），長期使用有血鉀升高的風(fēng)險(xiǎn)。偶見血管神經(jīng)性水腫、味覺障礙。雙側(cè)腎動脈狹窄、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥（＞6.0mmol/L）者禁用。血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）、有癥狀的低血壓（＜90mmHg）、左室流出道梗阻者慎用。

②ARB

ARB如纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦，通過阻斷AngII 1型受體而發(fā)揮降壓作用，并改善心肌重構(gòu)、降低心肌氧耗、減輕血管致栓及致炎作用、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，可使腎的微血管病變減輕及減少糖尿病者的微量白蛋白尿，延緩腎功能的減退、改善腎臟預(yù)后，還有潛在的擴(kuò)張周圍動脈血管作用。ARB適于高血壓伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI藥物者。

偶有腹瀉，長期使用可升高血鉀，極少數(shù)出現(xiàn)咳嗽。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥者禁用。血肌酐水平≥265.2μmol/L者慎用。

③鈣通道阻滯劑（CCB）

CCB包括二氫吡啶類CCB（如硝苯地平緩控釋制劑）、非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米）通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，使血管擴(kuò)張而發(fā)揮降壓作用，并擴(kuò)張冠脈、解除冠脈痙攣、改善心肌供血，有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，且顯著降低高血壓腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，有腎臟保護(hù)能力，還有潛在的擴(kuò)張周圍動脈血管作用。

二氫吡啶類CCB有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，其降壓作用不受高鹽飲食影響，適于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及周圍血管病者。非二氫吡啶類CCB有負(fù)性肌力、負(fù)性變時(shí)、擴(kuò)血管作用，也可用于高血壓合并冠心病的降壓治療，適于高血壓合并心絞痛、室上性心動過速、頸動脈粥樣硬化者。

二氫吡啶類CCB常見不良反應(yīng)有踝部水腫、反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、齒齦增生、面色潮紅等。心動過速、心力衰竭者慎用。高脂溶性他汀類藥物如辛伐他汀、洛伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，可減慢前兩者的代謝，致其血藥濃度升高，而增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故氨氯地平與辛伐他汀、洛伐他汀合用時(shí)，后兩者的劑量均應(yīng)≤20mg。

非二氫吡啶類CCB因可抑制心臟傳導(dǎo)功能，能產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，故用藥過程中定期復(fù)查心電圖。二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、合并心力衰竭者禁用。

④β受體阻滯劑

包括非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）、α1/β受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛），可抑制交感神經(jīng)活性，通過對心臟的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用而發(fā)揮降壓作用，并降低心肌耗氧量、改善心肌缺血與心肌重構(gòu)、減少心絞痛的發(fā)作與冠狀動脈事件的發(fā)生，還使心肌梗死后的再梗死率和死亡率均顯著降低。

β受體阻滯劑適于年輕者或合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心絞痛或快速型心律失常者。其中高選擇性β1受體阻滯劑有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；α/β受體阻滯劑除具β受體阻滯劑優(yōu)勢外，還有擴(kuò)血管作用，能減少對冠狀動脈微循環(huán)的影響。

常見不良反應(yīng)有疲勞、胃腸道癥狀、肢端發(fā)冷、心動過緩、激動不安及不適當(dāng)停藥引起的反跳性血壓升高等，還可能影響糖、脂代謝。周圍血管病、糖耐量異常者慎用。高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重心動過緩者禁用。

⑤利尿劑

包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）、保鉀利尿劑（包括不依賴醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利及醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、依普利酮），主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用。

目前用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，其對心腦血管疾病有有益作用，適于合并冠心病伴心力衰竭的高血壓者。大劑量使用噻嗪類利尿劑有糖脂代謝紊亂、電解質(zhì)異常如低血鉀。合并痛風(fēng)、嚴(yán)重腎功能不全（可使用袢利尿劑）者慎用。

醛固酮受體拮抗劑通過阻斷醛固酮受體而減少水鈉潴留與降低血容量，進(jìn)而發(fā)揮降壓作用，可改善冠心病者的心肌重構(gòu)和心肌纖維化，適于高血壓合并冠心病伴心力衰竭者尤其是已使用ACEI、β受體阻滯劑及利尿劑治療，但仍有左心室收縮功能不全者。螺內(nèi)酯可能致男性乳房發(fā)育。依普利酮引起男性性功能異常，乳房脹痛等發(fā)生率比較小。避免用于血清肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl）或血鉀水平升高≥5.0mmol/L者。與ACEI/ARB合用，警惕高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

⑥單片復(fù)方制劑

CCB有抗心絞痛作用，ACEI/ARB可改善冠心病的預(yù)后，前者直接擴(kuò)張動脈，后者通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），既擴(kuò)張動脈又?jǐn)U張靜脈，以ACEI/ARB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案是高血壓合并冠心病者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案，與小劑量長效二氫吡啶類CCB聯(lián)用可明顯提高血壓控制率，故CCB+ACEI/ARB 的復(fù)方固定單片是一種優(yōu)先推薦，ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活、踝部水腫、反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

如穩(wěn)定性冠心病者、合并穩(wěn)定期腦卒中的冠心病者、合并糖尿病的冠心病者、合并慢性腎臟疾病的冠心病者等。

①穩(wěn)定性冠心病者

緩解癥狀及改善缺血的藥物有β受體阻滯劑、CCB；預(yù)防心血管事件的藥物有ACEI/ARB、β受體阻滯劑、CCB。 

降壓藥物首選β受體阻滯劑或CCB，若合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者首選ACEI和β受體阻滯劑，若血壓控制不佳時(shí)可聯(lián)合噻嗪類利尿劑或CCB（推薦氨氯地平）[5]。癥狀性心絞痛且無合并癥者首選β受體阻滯劑，若其不耐受可考慮使用CCB，血壓控制不佳時(shí)可聯(lián)合ACEI/ARB或利尿劑[5]。合并糖尿病或慢性腎功能不全者使用ACEI/ARB；心絞痛發(fā)作者使用β受體阻滯劑；合并穩(wěn)定型心絞痛者可使用噻嗪類利尿劑[5]。

②合并穩(wěn)定期腦卒中的冠心病者

降壓藥物可選用ACEI/ARB、利尿劑，為首選用藥。若血壓控制不佳時(shí)，可聯(lián)用二氫吡啶類CCB、β受體阻滯劑[5]。用藥過程中避免重要器官供血不足，老年、嚴(yán)重體位性低血壓者降壓需謹(jǐn)慎。

③合并糖尿病的冠心病者

降壓藥物可選用ACEI/ARB，為首選用藥，陳舊性心肌梗死及心絞痛發(fā)作者需使用β受體阻滯劑（β受體阻滯劑因其對糖代謝的不良影響，不推薦為一線用藥），合并低血鉀者可使用醛固酮受體拮抗劑[5]。血壓控制不佳時(shí)，可聯(lián)用長效噻嗪類利尿劑（推薦吲達(dá)帕胺）、二氫吡啶類CCB。

合并心肌梗死、左室收縮功能障礙者需使用β受體阻滯劑時(shí)，建議選用α1 /β受體阻滯劑，其有β和α1受體雙重阻滯作用，可部分抵消彼此的不良反應(yīng)，如減輕因α1受體阻斷所引起的反射性心動過速，減少或消除因β受體阻斷而致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常。

④合并慢性腎臟疾病的冠心病者

降壓藥物可選用ACEI/ARB，是首選用藥，血清肌酐>2mg/dL者需謹(jǐn)慎使用。若血壓控制不佳時(shí)，可聯(lián)用二氫吡啶類CCB、β受體阻滯劑、利尿劑。

當(dāng)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑可換用袢利尿劑。

不建議聯(lián)用ACEI和ARB。不宜聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB。

⑤老年冠心病者

降壓藥物可選用ACEI/ARB、二氫吡啶類CCB、β受體阻滯劑、利尿劑，均可作為首選用藥。其中單純收縮期高血壓可首選利尿劑、二氫吡啶類CCB。用藥過程中避免低血壓、低灌注等的發(fā)生。