1、高血壓合并糖尿病

高血壓和糖尿病對心腦血管的危害具有協(xié)同效應(yīng)，且高血壓是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素，因此，高血壓合并糖尿病患者在積極控制血壓的同時需兼顧靶器官保護。

建議血壓≥140/90 mmHg的患者應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療，伴微量蛋白尿的患者應(yīng)直接接受藥物治療，藥物使用方面首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），若單藥控制效果不佳時，推薦ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。

表1 高血壓合并糖尿病藥物治療推薦

2. 高血壓合并外周動脈粥樣硬化

高血壓與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展是相隨相伴的。

大量研究證據(jù)證實降壓治療可以減少心血管事件，降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生，鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI/ARB、β受體阻滯劑及利尿劑等均具有抗動脈粥樣硬化作用，其中 CCB 抗動脈粥樣硬化作用顯著優(yōu)于其他降壓藥物。

表2 高血壓合并外周動脈粥樣硬化藥物治療推薦

3. 高血壓合并冠心病

血壓水平與冠心病風(fēng)險在病因?qū)W上密切相關(guān)，二者呈連續(xù)相關(guān)性，然而，我國高血壓合并冠心病患者的血壓控制率較低。

美國成人高血壓管理指南（JNC 8 ）指出：對于 2 級或 3 級高血壓合并任何水平的心血管風(fēng)險和有心血管風(fēng)險的 1 級高血壓應(yīng)立刻啟動降壓治療，低至中等心血管風(fēng)險的 1 級高血壓也應(yīng)啟動降壓治療。

對于高血壓合并冠心病的降壓治療推薦β受體阻滯劑和 ACEI/ARB 作為首選藥物，降壓同時可減少心肌氧耗量，改善心肌重構(gòu)。鑒于 CCB 具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β受體阻滯劑＋CCB。

表3 高血壓合并冠心病藥物治療推薦

4. 高血壓合并房顫

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是高血壓和房顫的共同病理生理基礎(chǔ)，多數(shù)高血壓患者RAAS過度激活，而其主要效應(yīng)成分 Ang Ⅱ 對房顫的發(fā)生和維持發(fā)揮重要作用，而 ACEI/ARB  和醛固酮受體拮抗劑可以預(yù)防心肌重構(gòu)，減少房顫復(fù)發(fā)。

因此，高血壓伴房顫患者的降壓治療推薦 ACEI/ARB 用于預(yù)防房顫的發(fā)生和進展，單藥控制不良時，優(yōu)先推薦 ACEI/ARB 與 CCB 或噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。

表4 高血壓合并房顫藥物治療推薦

5. 高血壓合并慢性腎臟病

高血壓合并慢性腎臟?。–KD）患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合并糖尿病、蛋白尿、心腎保護作用及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年等腎臟病患者的藥物選擇注意事項。

選擇的藥物主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α-β 受體阻滯劑等，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物。

表5 高血壓合并CKD藥物治療推薦

6. 老年高血壓人群

老年高血壓患者心腦血管病風(fēng)險顯著增加，而降壓治療獲益也十分明確。

由于老年高血壓的病理生理與臨床表現(xiàn)均有其特點，故降壓藥物的選擇與使用應(yīng)充分考慮其特殊性，遵循平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服用簡單方便、依從性好等原則，CCB、ARB、ACEI 及小劑量利尿劑均為老年高血壓患者一線降壓用藥的推薦，聯(lián)合治療宜選擇 RAAS 抑制劑（ARB/ACEI）+長效 CCB 或利尿劑，也可采用 CCB+利尿劑。

表6 老年高血壓藥物治療推薦

7. 難治性高血壓

部分難治性高血壓患者血壓難以控制是由于未使用利尿劑或利尿劑用量不足，故推薦在充分評估患者腎功能的前提下，對于血壓控制不良的患者常規(guī)應(yīng)用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑。

此外，聯(lián)合使用多種不同機制的降壓藥物可有效控制血壓，推薦 ACEI/ARB +CCB+利尿劑（A+C+D）三藥聯(lián)合，也可以在固定復(fù)方制劑的基礎(chǔ)上再聯(lián)合其他種類降壓藥物，需要強調(diào)的是聯(lián)合3種及以上的降壓藥物應(yīng)注意個體化治療原則。

表7 難治性高血壓藥物治療推薦