《Reports of Practical Oncology and  Radiotherapy》雜志2022 年3月 22日刊載[27(1):10-14]意大利的Simona Borghesi, Cynthia Aristei , Francesco Marampon 撰寫的綜述《立體定向放射治療的劑量、分割和約束。Doses, fractionations, constraints for stereotactic radiotherapy Radiobiology of Stereotactic radiotherapy 》（doi: 10.5603/RPOR.a2021.0139.）。

本文介紹了如何根據(jù)病變的大小和部位、危及器官的距離和生物效應劑量選擇最合適的立體定向放療(SRT)劑量和分割方案。在單劑量SRT中，通常使用15-34 Gy，而在分割SRT中，以2-5次分割給量30至75 Gy。專門針對SRT治療的ICRU第91號報告提供了劑量處方(及其定義和基本步驟)、劑量照射和最佳覆蓋范圍的適應證（provided indications for dose prescription (with its definition and essential steps), dose delivery and optimal coverage），最佳覆蓋范圍被定義為在輻照區(qū)可獲得的最佳計劃靶體積覆蓋范圍（optimal coverage which was defined as the best planning target volume coverage that can be obtained in the irradiated district.）。給出了計算算法和OAR的劑量約束，以及治療計劃系統(tǒng)的特點、建議的射線束能量和多葉準直器的柵葉大小。最后，給出了輻照幾何參數(shù)和計劃質量參數(shù)。

引言

立體定向放療(SRT)是具有長期疾病控制潛力和低毒性的治療選擇:最合適的適應證是快速擴展，包括寡轉移性疾病，最近被分類為不同的臨床場景，即低復發(fā)、低進展和低持續(xù)，取決于是否在無治療期或積極全身治療期間得到診斷，或在當前影像學上是否有進展（the most appropriate indications are rapidly expanding and included oligometastatic disease, recently classified in different clinical scenarios, i.e. oligo-recurrence, oligo-progression and oligo-persistence, depending on whether it was diagnosed during a treatment-free interval or active systemic therapy or whether it progressed on current imaging）。為了實現(xiàn)疾病控制，同時減少毒性和并發(fā)癥的風險，SRT劑量和分割方案根據(jù)病變大小和部位、危及器官(OARs)的鄰近程度和每個治療方案的生物效應劑量而有所不同。此外，SRT在進行處方、記錄和報告時需要特別注意（ SRT requires special care in prescribing, recording and reporting）。本文對這些方面進行了分析。

目前狀況

SRT的目的是確保靶體積內(nèi)的高適形劑量分布和最小的正常組織照射（to ensure highly conformal dose distributions in the target volume and a minimal normal-tissue irradiation）。在SRT中，通過考慮病變的大小和部位、OARs的鄰近性和生物效應劑量來選擇最合適的劑量和分割。在單劑量SRT中，一般使用15-34 Gy，而在分割SRT中，以2-5次分割給量30至75 Gy。為了確定最大可耐受劑量，達到至少90%的腫瘤控制概率，對不同原發(fā)腫瘤和不同轉移部位進行了劑量遞增研究。劑量處方以≦80%等劑量線，靶區(qū)內(nèi)熱點高達處方劑量的150%，以改善靶區(qū)外即刻的劑量梯度和保護危及器官（The dose was prescribed at ≤ 80% isodoses, with hot spots of up to 150% of the prescription dose within the target to improve the dose gradient immediately outside the target and spare OARs）。靶劑量不均質性和熱點有助于根治乏氧細胞，乏氧細胞更可能出現(xiàn)在腫瘤的中心部位。

ICRU報告91號所定義的SRT劑量處方是指，照射在計劃靶體積(PTV)外緣的劑量或更作為最大劑量百分比的適形于PTV表面的表面等劑量線,保護相鄰危及器官（OAR）,其規(guī)定其必須包括以下步驟:

1.對計劃目標(planning objectives)的定義:應明確每個醫(yī)療中心的危及器官（OARs）劑量限制并遵守（ OARs dose limits should be well defined for each Center and complied with. ）。

2,計劃與優(yōu)化（Planning and optimization）:應優(yōu)先考慮計劃目標（planning objectives should be prioritized）。

3. 批準治療計劃后的最終處方:吸收劑量必須處方以覆蓋PTV的最優(yōu)百分比體積的等劑量面(DV)，同時最優(yōu)挽救計劃危及器官的體積(PRV)[the absorbed dose must be prescribed to the isodose surface (DV) that covers an optimal percentage volume of the PTV, while optimally saving the planning organ at risk volume (PRV).]。

最佳覆蓋（Optimal coverage）是指在受輻射區(qū)域可以獲得的最佳PTV覆蓋（the best PTV coverage that can be obtained in the irradiated district）。例如，對于1.5 cm³的腦轉移瘤，處方可能接近100%，但對于脊椎轉移瘤，處方可能超過85%，這可能不符合脊髓限。

治療計劃系統(tǒng)(TPS)應該包括至少一種計算算法，如疊加/卷積、解析各向異性(AAA)或蒙特卡羅算法，當射線束穿過像肺和骨骼這樣有顯著電子密度差異的組織之間的界面時，這些算法特別有用。使用多個野提供了具有劑量下降和各向同性、均勻分布的高劑量梯度，這是必不可少的，例如，在系列中鄰近的OAR。TPS應該能夠處理調(diào)強放療(IMRT)計劃的靜態(tài)或動態(tài)野，或拉弧或容積技術。

射線束能量和多葉準直器(MLC)柵葉大小影響劑量梯度。對于小射線束，如在SRT中使用的，能量越大，半影就越大。6MV的光子射線束在穿透能力和半影之間提供了一個合理的折衷。雖然對于大多數(shù)治療來說，5毫米柵葉就足夠了，但當病變小于3毫米時，3毫米柵葉更好。定義輻照幾何形狀的關鍵是劑量分布、OAR保護、機械約束和入射射線束路徑。一般來說，射線束越多，可塑性越好，劑量梯度越大（ In general, the more beams, the better compliance and the greater the dose gradient ）。

計劃質量是通過與靶劑量分布、劑量均質性、OAR受照劑量限值、靶外劑量和暴露于低劑量下的健康組織體積相關的參數(shù)來評估的。健康組織的劑量限制在SRT和常規(guī)放療中有顯著差異。健康組織對放射治療的耐受性，因此，毒性的風險取決于許多因素，主要是:

CRU第91號報告建議報告計劃的參數(shù)如下:

PTV: D50%(中位吸收劑量)，Dnear-max(當PTV = 2 cm³時對應D2%)， Dnear-min(當PTV = 2 cm³時對應D98%);

臨床靶體積(CTV): D50%;

OAR:最大，平均和最小劑量。

●總劑量和每次分割劑量；

●分割；

●體積;

●預期并發(fā)癥的類型;

●預計隨訪時間;

●估計的并發(fā)癥的風險。

Emami等報告了25個OAR不超過5%和50%的5年毒性風險的最小和最大耐受劑量。他們的發(fā)現(xiàn)在臨床正常組織效應定量分析(QUANTEC)中得到了更新。不幸的是，很少有關于SRT治療后如此長時間隨訪的后遺癥的數(shù)據(jù)。包括RTOG研究的一些出版物,報道不同的OAR約束,而大多數(shù)采用美國醫(yī)學物理學家協(xié)會(AAPM)101報告所報告的在單次或(3或5次)多次分割SRT中的不同OAR的最大劑量和閾值限制。例如，在脊髓單劑量SRT中，最大劑量為14 Gy，閾值劑量為低于0.35 cm³時為10 Gy，低于1.2 cm³時為7 Gy。

DVH的風險圖，包含每個特定的OARs體積的子圖，將所有約束條件下的數(shù)據(jù)進行匯總和總結，以便根據(jù)劑量、分割和體積進行分層風險比較。他們整合并更新了Report AAPM 101約束。例如，當肺中心病變以50Gy 5次分割照射時，當節(jié)段支氣管容積為0.5 cm³時，報道約有50%的放射影像學閉塞風險。最大劑量55 Gy照射中間支氣管，65 Gy照射主支氣管，有50%的風險發(fā)展為1級放射影像學狹窄。

英國關于SRT約束的共識部分采用了AAPM 101劑量限制，并將其與更近期的數(shù)據(jù)相結合。

ICRU第91號報告建議計劃報告的參數(shù)如下:

●PTV: D50%(中位吸收劑量)，Dnear-max(當PTV = 2 cm3時對應D2%)， Dnear-min(當PTV = 2 cm3時對應D98%);

●臨床靶體積(CTV): D50%;

●OAR:最大，平均和最小劑量。

除了處方劑量、ICRU參考點、療程次數(shù)和總治療時長外，一些RT中心還報告:

●靶區(qū)覆蓋范圍;

●適形性指數(shù);

●靶外劑量下降，如處方等劑量的50%體積除以PTV的比值;

●異質性指數(shù):5% PTV受照的最高劑量與95% PTV受照的最低劑量之比;

●PTV外的高劑量區(qū)域;

●對OARs的照射劑量:體積和平均劑量的1%和5%。

結論

隨著放射腫瘤學者在他們的日常臨床實踐中越來越多地采用SRT，這篇非系統(tǒng)性綜述旨在為其使用和管理提供設備，考慮毒性的風險。劑量處方和照射被描述為參考報告的適應證，如計算算法，和危及器官（OARs）劑量約束。由于后者是一個關鍵問題，最近有兩篇優(yōu)秀的綜述文章對其進行了深入的探討，第一篇文章聚焦于肺SRT，另一篇文章在53個正在進行的不同身體部位的SRT臨床試驗中采用了OARs劑量限制。出現(xiàn)了OAR劑量約束的多變性，建議今后進行研究以達成標準化。