注：題圖轉(zhuǎn)載授權(quán)基于 CC0 協(xié)議

早期肺癌的立體定向放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，SBRT）是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，Louie 等報(bào)道對(duì)不可手術(shù)的早期 NSCLC 患者，SBRT 的病灶控制效果和生存期與手術(shù)治療相近，且生存質(zhì)量稍優(yōu)于手術(shù)。早期周圍型肺癌 SBRT 治療采用 3D CRT、IMRT、VMAT 技術(shù)并無(wú)定論，鄭州大學(xué)第一附屬院放射治療部進(jìn)行了一些探索和總結(jié)，匯報(bào)如下： 

2014 年 12 月至 2015 年 6 月，本課題組以 SBRT 方式治療了 5 例周圍型早期 NSCLC 病人，其中男性 2 例，女性 3 例；病人年齡 45 歲至 76 歲，病灶體積大小 25.68 ～ 103.63 cm3 平均 65.61 cm3，腫瘤直徑＜5 cm。所用設(shè)備： Siemens 公司的 Somatom Definition AS 大孔徑定位 CT，配備 Varian 公司呼吸門(mén)控系統(tǒng)，可以進(jìn)行 4D CT 定位；醫(yī)科達(dá)公司 Axesse 直線加速器，配備 160 片 Agility MLC；Monaco （Version 5.0）治療計(jì)劃系統(tǒng)。

所有患者仰臥位，熱塑膜固定，在膜胸部留置空洞放置 Varian 公司的呼吸監(jiān)測(cè)標(biāo)記點(diǎn)，行 4D CT 定位。掃描層厚 3 mm，掃描范圍包括病灶和 OAR，從環(huán)狀軟骨水平至肝臟下緣；共掃描 10 個(gè)呼吸時(shí)相的 CT 圖像，重建出最大密度投影（Maximum Intensity Projection，Max IP）和平均密度投影（MeanIntensity Projection ，Mean IP）圖像。將病人的 CT 圖像傳至 Monaco 治療計(jì)劃系統(tǒng)， 由放療醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)和 OAR 的勾畫(huà)。靶區(qū)包括 GTV，ITV 和 PTV。GTV 在 10 個(gè)時(shí)相的肺窗 CT 圖像上勾畫(huà)，ITV 在 Max IP 圖像勾畫(huà)，PTV ＝ ITV ＋ 5 mm。 OAR 主要包括心臟、肺、食管、脊髓等。

計(jì)劃設(shè)計(jì)在 Mean IP 圖像上進(jìn)行，對(duì)每一個(gè)病人分別設(shè)計(jì) 3D CRT、SW - IMRT、VMAT 三種計(jì)劃。OAR 的劑量限值采用生物目標(biāo)函數(shù)設(shè)置，并型器官以 paralle 函數(shù)進(jìn)行體積劑量限制，串型器官以 Serial 函數(shù)進(jìn)行劑量限制。3D CRT 計(jì)劃設(shè)計(jì) 11 野，射野分布在患側(cè)肺，PTV 外擴(kuò)范圍為 0.2 cm，在三維方向上 MLC 形狀與 PTV 適形；SW - IMRT 計(jì)劃設(shè)計(jì)為 9 野，射野分布同 3D CRT；VMAT 計(jì)劃設(shè)計(jì)為 180 度弧，在患肺側(cè)圍繞 PTV 旋轉(zhuǎn)從 180 至 360 度。三種計(jì)劃處方劑量和 OAR 劑量限值保持一致：處方劑量為 5000 cGy / 4 次，要求 95% 的 PTV 達(dá)到處方劑量，PTV 外接受 105% 處方劑量的正常組織體積 ＜ PTV 15% 。OAR 劑量限值：脊髓：Dmax ＜ 26 Gy；食管：Dmax ＜ 30 Gy；雙側(cè)肺：V5 ＜ 30%，V10 ＜ 17%，V20 ＜ 12%，V30 ＜ 7%，全肺 Dmean ＜ 6 Gy；健側(cè)肺 Dmean ＜ 3.6 Gy；心臟：Dmax ＜ 45 Gy，V30 ＜ 30 Gy。

治療計(jì)劃評(píng)價(jià)參數(shù)

• 靶區(qū)劑量比較：評(píng)估 PTV D2%，D5%，D98%，D95%，D50%，其含義分別為 2%、5%、98%、95%、50% PTV 體積的受照劑量，CI、HI。

• OAR 受照劑量比較：全肺 Vmean、 V5、V10、 V20、 V30、 V40、 V50；食管 Dmean 、V30、 V40 ；心臟 V35， D1/3；脊髓 Dmean 、 Dmax。

• 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　所有結(jié)果均以 mean SD 表示，對(duì)結(jié)果采用 SPSS 19.0  統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行 T 檢驗(yàn),進(jìn)行組間兩兩比較， P ＜ 0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果分析

• 三種計(jì)劃 PTV 各參數(shù)比較：PTV 比較的參數(shù)有 D2%，D5%，D98%，D95%，D50%，D2 cm 及 HI、CI、MU，其中 HI：SW - IMRT 計(jì)劃與 3D CRT 計(jì)劃有明顯差別，SW - IMRT 計(jì)劃劑量分布均勻性較 3D CRT 好； 3D CRT 計(jì)劃 MU 均數(shù)較 VMAT 少 24.5%，二者差別明顯；其它各參數(shù)三種計(jì)劃結(jié)果比較沒(méi)有明顯差別。

• 三種計(jì)劃 OAR 劑量學(xué)參數(shù)比較：總肺 V30：3D CRT 計(jì)劃較 SW - IMRT、 VMAT 分別小 29.4% 和 28.4%，總肺 V40：3D CRT 計(jì)劃較 SW - IMRT、VMAT 分別小 56.7% 和 59.7%，3D CRT 計(jì)劃較 SW - IMRT、VMAT 差別明顯，但總肺 V5、V10、V20、V50、Vmean 三種計(jì)劃間沒(méi)有明顯差別；健側(cè)肺各項(xiàng)參數(shù)、食管、心臟、脊髓等三種計(jì)劃均沒(méi)有明顯差別。

• 三種計(jì)劃的劑量分布：PTV 的劑量覆蓋都可以達(dá)到處方要求，3D CRT 劑量跌落更陡峭，正常組織的受量更小。

總結(jié)討論

早期 NSCLC SBRT 治療手段可采 3D CRT、SW - IMRT 和 VMAT，這三種計(jì)劃設(shè)計(jì)均可以滿足靶區(qū)劑量要求，本組研究顯示 3D CRT 計(jì)劃的 MU 均數(shù)較 VMAT 少 24.5%，兩者間有明顯差別，且在三種計(jì)劃中是最少的，3DCRT 計(jì)劃 MU 均數(shù)較少，意味著病人的治療時(shí)間比較短，短治療時(shí)間帶來(lái)的好處是減少了病人治療過(guò)程中位置的移動(dòng)從而提高了劑量傳遞的準(zhǔn)確性。

早期 NSCLC SBRT 治療手段是采用 3D CRT、SW - IMRT 或者 VMAT 并無(wú)定論，從本組的研究結(jié)果可以看出，三種計(jì)劃中，3D CRT 計(jì)劃靶區(qū)HI相較 SW - IMRT 有明顯區(qū)別，但 3D CRT 計(jì)劃設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，靶區(qū)劑量分布高度不均勻，靶區(qū)周邊劑量分布非常陡峭，這種劑量分布有利于對(duì)正常組織的保護(hù)。對(duì)于不可忽視的運(yùn)動(dòng)腫瘤的治療，3D CRT 計(jì)劃利用靜態(tài)適形野有利于消除運(yùn)動(dòng)器官與運(yùn)動(dòng) MLC 之間的相互影響，對(duì)于 SBRT 這種只有幾次的治療來(lái)說(shuō)，這種影響會(huì)造成傳遞給靶區(qū)的劑量較計(jì)劃計(jì)算劑量降低。

本組的研究結(jié)果顯示早期 NSCLC SBRT 三種計(jì)劃，雖然全肺 V5、V10、V20、V50、Vmean 三種計(jì)劃間沒(méi)有明顯差別，但全肺 V30，V40 體積，3D CRT 計(jì)劃較 SW - IMRT、VMAT 小近 60%，具有明顯差別，原因是 VMAT 治療時(shí)機(jī)架旋轉(zhuǎn)過(guò)程中射線穿過(guò)的正常組織體積較大，從而造成低劑量照射體積較大；SW - IMRT 實(shí)質(zhì)是多野固定角度的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)，與固定角度 IMRT 相似。

從本組的研究結(jié)果可以看出，對(duì)于早期 NSCLC 的 SBRT 治療，3D CRT 計(jì)劃全肺 V30，V40 所受照射體積最小，除了靶區(qū)的均勻性較 SW - IMRT 有明顯的差異外，靶區(qū)和 OAR 的其它參數(shù)間無(wú)明顯差異，是較為適合的一種技術(shù)，但本組的病例較少，還有待于進(jìn)行更多病例的總結(jié)。