姚荷生等 醫(yī)林纂要 2022-04-10 00:13

一、元?dú)?/span>

元?dú)獾膯?wèn)題，我們?cè)谄⑴K生理部分已提到有先天元?dú)夂秃筇煸獨(dú)庵?，先?span style="margin: 0px;padding: 0px;outline-style: initial;outline-width: 0px;max-width: 100%;background-color: transparent;caret-color: var(--weui-BRAND);letter-spacing: 0.034em;visibility: visible;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">元?dú)庠谀I，后天元?dú)庠谄ⅲ群蠖?，互相資益。關(guān)于先天元?dú)夂秃筇煸獨(dú)獾年P(guān) 系，并與上焦宗氣、真氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的關(guān)系，以及諸氣的來(lái)龍去脈，我們?cè)谄⑴K生理中作了系統(tǒng)的論述，這里不多重復(fù)，僅就先天元?dú)庵谀I者，再加申述。

先天元?dú)猓址Q(chēng)腎中元?dú)?，?jiǎn)稱(chēng)腎元。其他如真氣、生氣、陽(yáng)氣、生生之氣、 天真之氣、真陽(yáng)之氣、腎間動(dòng)氣、丹田之氣等等，都是先天元?dú)獾膭e名?！爱惷m 多，其實(shí)一也”（借東垣語(yǔ)）。我們?cè)f(shuō)，歷來(lái)談元?dú)庹呤加凇峨y經(jīng)》，它確指腎、命為“原氣之所系”（《難經(jīng)·三十六難》），“腎間動(dòng)氣”為“生氣之原” （《難經(jīng)·八難》），后世對(duì)元?dú)獾膯?wèn)題，愈衍愈繁，無(wú)非從《難經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上加以發(fā)揮。李東垣大談元?dú)?，雖以脾胃為立腳點(diǎn)，指的是后天元?dú)?，但有時(shí)也涉及下焦腎元，從先后天的關(guān)系來(lái)說(shuō)，東垣的元?dú)?，亦不能說(shuō)與先天元?dú)鉄o(wú)關(guān)。其弟子羅謙甫乃直接指出：“人之元?dú)馄鹩谀毾履I間”（《衛(wèi)生寶鑒》），此后醫(yī)家無(wú)不認(rèn)為“人以腎為根蒂，元?dú)庵缮病保◤埦霸馈毒霸廊珪?shū)》），“腎乃藏元?dú)庹咭病保斑_(dá)德《履霜集》）。

前人對(duì)先天元?dú)獾淖饔锰岬阶罡叨?。許叔微談到“真氣完壯者易醫(yī)，真氣虛損者難治。諺云：傷寒多死下虛人”（《傷寒發(fā)微論》）。許氏所說(shuō)的真氣，聯(lián)系“下虛人”無(wú)疑是指先天元?dú)?。周慎齋曰：“元?dú)獠赜谀I中，……腎者肝之母也，元?dú)庾?，則肝子足，以承乎心。心為主，神明出焉，元?dú)獠蛔?，心神失養(yǎng)，相火抗拒，脾土受虧，金衰木旺，諸臟皆病矣”（《醫(yī)家秘奧》）。引申周氏之意，腎中元?dú)猓甜B(yǎng)五臟，維持著整體的生理活動(dòng)。仲景《傷寒論》少陰病之所以多死證，以“少陰一經(jīng)，實(shí)原氣所系，為生死關(guān)頭”（周學(xué)?！睹}義簡(jiǎn)摩》）。醫(yī)家對(duì)疾病預(yù)后安危的估計(jì)，無(wú)非以元?dú)獾南L(zhǎng)進(jìn)退為測(cè)候的依據(jù)，一切扶危救急的措施，都以挽回元?dú)鉃榧鼻兄畧D。所謂“人之所賴(lài)，惟此氣耳。氣聚則生，氣散則死”（羅東逸《古今名醫(yī)匯粹》）。“魚(yú)一刻無(wú)水即死，人一刻無(wú)氣即亡" （馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》）指的是腎中元?dú)?。腎中元?dú)獠粌H關(guān)系人的機(jī)體健康和疾病的安危，還關(guān)系人的壽夭。虞天明說(shuō)：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”（《醫(yī)學(xué)正傳》）。徐靈胎特別重視元?dú)?，著有“元?dú)獯嫱稣摗?。指出元?dú)獯嬗诿T(mén)，人的生命活動(dòng)，只有“此中一線未絕，則生氣一線未亡”，元?dú)獾拇嫱黾瓷拇嫱?。它是人的生命力的整體反映。

腎中陰陽(yáng)水火，元?dú)饩渴呛螌?？陳無(wú)擇指出：“元?dú)饽怂兄稹保ā度驑O一 病證方論》）。周慎齋亦曰：“水中之火，乃先天真一之氣”（《醫(yī)家秘奧》）。水中之火，即坎中之陽(yáng)，“坎中之一陽(yáng)，乃腎中之真氣”（李時(shí)珍《本草 綱目》）。張景岳明確指出：“命門(mén)之火為陽(yáng)氣之根”，“元?dú)馕╆?yáng)為主，陽(yáng)氣惟火而已”（《景岳全書(shū)》）；又謂元?dú)狻凹础秲?nèi)經(jīng)》所謂少火生氣之氣也。 '少火生氣'，即為真陽(yáng)之氣，乃生人立命之根”（《質(zhì)疑錄》）。馮兆張亦以 “少火非火，乃丹田生生真元之陽(yáng)氣，一呼一吸，賴(lài)以有生，……一息不運(yùn)，則機(jī)緘窮。故此火也，氣也，……為生身之至寶，是真陽(yáng)之宗也，元?dú)庵疽?，化生之源也，長(zhǎng)生之基也。命門(mén)坎宮，是其宅也”（《馮氏錦囊秘錄》）。由此可知，元?dú)鉃槟I（命門(mén)）中之陽(yáng)，亦即水中之火。然而陰陽(yáng)互根，氣生于水亦即精化為氣， 元?dú)馐窃凇瓣幘薄罢嫠钡幕A(chǔ)上生化的。固然，“精者水也，非火不成”（羅東逸《古今名醫(yī)匯粹》），而氣者火也，亦非水不生。關(guān)于陰陽(yáng)互根與“精氣互根”（馮兆張《馮氏錦囊秘錄》）之理，盛啟東曰：“人生動(dòng)作不衰，皆賴(lài)此陽(yáng)氣。然養(yǎng)此陽(yáng)氣，又全賴(lài)此陰氣”（《醫(yī)經(jīng)秘旨》）。羅東逸亦以“真陽(yáng)之生，本于陰也”（《內(nèi)經(jīng)博議》）。馮兆張又謂：“水者精也，精者元?dú)庵w，所以立也；火者神也，神者元?dú)庵?，所以行也”（《馮氏錦囊秘錄》）。進(jìn)一步指出精為元?dú)庵w，神為元?dú)庵谩?/p>

二、精（氣、神）

我們?cè)谄⑴K生理部分曾經(jīng)提到精的含義有二：一是先天之精，藏之于腎；一是后天之精，化生于脾。從精的生化過(guò)程來(lái)看，精來(lái)源于五谷之味。也就是說(shuō)，水谷之精氣，蒸化為津液，血是津液的轉(zhuǎn)化，精又是血的升華，最后歸藏于腎。《內(nèi)經(jīng)》：“精不足者，補(bǔ)之以味”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。明指精的來(lái)源為五谷之味，褚澄：“陰血陽(yáng)精，皆飲食五味之實(shí)秀也”（《褚氏遺書(shū)》），這又給經(jīng)旨作了補(bǔ)充說(shuō)明。《內(nèi)經(jīng)》又云：“五臟者，藏精氣而不瀉”（《素四·五臟別論》），“是故五臟主藏精者也”（《靈樞·本神》），這些五藏之蓄是從水谷生化的。張景岳談到精（血）與形體的關(guān)系時(shí)說(shuō)：“精之為物，重濁有質(zhì)，形體因之而成也”（《類(lèi)經(jīng)》），“形即精也，精即水也；……即吾之精而造吾之形也” （《求正錄》）。又謂“精血即形也，形即精血也”，“欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先”（《景岳全書(shū)》），這里可作二種理解，一指后天之精（津液、營(yíng)血）對(duì)形體的充養(yǎng)；一指先天之精對(duì)形體的構(gòu)成。先天的精，是從營(yíng)血升華為真精，即從五臟（六腑）而歸藏于腎（命門(mén)）的階段?！秲?nèi)經(jīng)》“腎藏 精”（《靈樞·本神》），“腎者，……精之處也”（《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》），“腎者主水，受五臟六腑之精而之”（《素問(wèn)·上古天真論》）。腎為什么藏精，精為什么獨(dú)藏于腎，因?yàn)槟I者主水，屬于下焦，水性就下，精者水之類(lèi)也。戴思恭認(rèn)為：“腎又五臟陰氣之主，故受五臟之精而藏之”（《推求師意》）, 精為陰類(lèi)，“腎者至陰”（《素問(wèn)·水熱穴論》），以陰從陰之義。腎主藏精，不是腎能生精，“精者五臟之所生，而藏之腎者也”（吳崑《醫(yī)方考》）。 “五臟各有精，隨用而灌注于腎”（馮兆張《馮氏錦囊秘錄》）。五臟為了自己生理的需要，用之有余乃歸藏于腎。所以“欲藏精于腎者，必調(diào)五臟，五臟盛而精生矣”（吳崑《醫(yī)方考》）?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“五臟盛乃能瀉”（《素問(wèn)·上古天真論》），瀉，指精氣瀉溢，非攻瀉之瀉。因知腎之藏精，“不過(guò)為聚會(huì)關(guān)司之所”（馮兆張《馮氏錦囊秘錄》）。但五藏之精，一經(jīng)歸腎，與先天天一之精結(jié)合，又非原始的五臟之精。“精乃臟腑之真，非榮血之比”（羅東逸《古今名醫(yī)匯粹》）。

腎是不是能夠自生精呢？上面提到先天之精，就是與生俱來(lái)的促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育以至孕育生殖的精?！秲?nèi)經(jīng)》女子二七腎氣盛，天癸至，月事以下；男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉（《素問(wèn)·上古天真論》）。天癸至，就是象征天一之精的發(fā)育成熟。龔居中論述營(yíng)血轉(zhuǎn)化為精之后提到：“若夫天一之真精，則父母先天所成，為人身之至寶”（《紅爐點(diǎn)雪》） ，是指人身來(lái)自父母，天一之精， 是在父母之精的基礎(chǔ)上孕育成長(zhǎng)到發(fā)育成熟的。有人認(rèn)為，精為男子所獨(dú)有，這是對(duì)精的狹義的理解，龔氏說(shuō):“男女均有此物”，亦就是“男女皆有精”（馮兆張《馮氏錦囊秘錄》）。從現(xiàn)象來(lái)看，女子的月經(jīng)為血，男子的溢瀉為精，因此有 “陰血陽(yáng)精”（褚澄《褚氏遺書(shū)》），女子以血為主，男子以精為主的說(shuō)法。

如上所述，腎（命門(mén)），是先天之精的基點(diǎn)，又是后天之精的歸藏，腎和精的關(guān)系較為直接?！秲?nèi)經(jīng)》指出精對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的重要關(guān)系來(lái)說(shuō)：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”（《素問(wèn)·金匱真言論》）。不僅春不病溫而 已，凡“足于精者，百疾不生；窮于精者，萬(wàn)邪蜂起”（馮楚瞻《馮氏錦囊秘 錄》）。人稟父母先天之精而孕育成形，人的形體既成并不斷壯大之后，仍 然有賴(lài)這先天之精的基礎(chǔ)和后天之精補(bǔ)充來(lái)維持生命的正常發(fā)展，并抗御機(jī)體 內(nèi)外環(huán)境對(duì)生命活動(dòng)的有害襲擊。精在機(jī)體作用還不僅如此，尤其在精的基礎(chǔ) 上產(chǎn)生更加高級(jí)和更加精粹的氣和神，精、氣、神的結(jié)合是整個(gè)生命活動(dòng)的象征。 它們?nèi)咧g的關(guān)系申述如下。

精與氣的關(guān)系。張景岳談得較為深透，他說(shuō)：“人知?dú)饣癁榫?而不知精化為 氣”（《景岳全書(shū)》），“人生之本，精與氣耳，精能生氣，氣亦生精”（《類(lèi)經(jīng)》）， 氣以精為體，精以氣為用，二者互相生化，才能維持人體的生理活動(dòng)。張氏以精和氣的關(guān)系比作水和火的關(guān)系，“夫氣即火也，精即水也，氣之與水，本為同類(lèi)，但在于化與不化耳。故陽(yáng)王則化，而精能為氣；陽(yáng)衰則不化，而水即為邪”（《類(lèi)經(jīng)》）?！熬珵殛?，人之水也；氣為陽(yáng)，人之火也。水火得其正，則為精為氣；水火失其和，則為熱為寒”（同上），指出精氣之間的互相轉(zhuǎn)化是正常的生理現(xiàn)象，如果任何一方靜止不化則為熱為寒，即水火偏勝的病理。張氏是以腎命為基點(diǎn)來(lái)談精氣的生化的，腎為陰陽(yáng)水火之宅，精氣的關(guān)系亦就是陰陽(yáng)水火的關(guān)系，是可以理解的。有人以腎藏精而肺主氣，精氣的關(guān)系是肺腎的關(guān)系，如“胃中清氣上升則為氣，從肺回下則化為血，精者血之所化〈而藏之于腎〉”（周慎齋 《醫(yī)家秘奧》附筆談），這是后天水谷之精以生氣，氣以生血再生精的生化過(guò)程，是精生氣、氣生精的又一生理。

精和神的關(guān)系。精神二字，常連類(lèi)并舉，亦可互相通借，如人的生命起源，既說(shuō)“兩精相搏”（《靈樞·本神》），又說(shuō)“兩神相搏”（《靈樞·決氣》）。精神，在通常的詞匯中，是人的意識(shí)、思維、情感等等活動(dòng)的總稱(chēng)。《難經(jīng)》指出腎、命門(mén)是“精神之所舍”（《難經(jīng)·三十六難》、《難經(jīng)·三十九難），可知精神活動(dòng)是腎命產(chǎn)生而又由腎命主持的。精與神是二個(gè)概念。 《內(nèi)經(jīng)》提示“精則養(yǎng)神”（《素問(wèn)·生氣通天論》），“積精全神”（《素問(wèn)·上古天 真論》），可知精與神既有聯(lián)系又有區(qū)別，而且只在精的基礎(chǔ)上才有可能產(chǎn)生神。張景岳說(shuō)：“精對(duì)神而言，則神為陽(yáng)而精為陰”（《類(lèi)經(jīng)》），精與神相互對(duì)待而有陰陽(yáng)的屬性。李士材進(jìn)一步分析“神為精宰，精為神用，神中有精, 精中亦有神”（《內(nèi)經(jīng)知要》）。它們之間的關(guān)系是：精能生神，神能御精， “神以精為依附，精倚神而光明”（馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄》）。具體說(shuō)來(lái)，精是神之體，神是精之用，精是神的實(shí)質(zhì)，神是精的表象。精之與神，如影隨形。精與神的關(guān)系，又是心腎的關(guān)系。因?yàn)椤靶恼?，……神之變也，……腎者，……精之處也”（《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》）。羅東逸曰：“夫神精之用，為人身之大主。 精以養(yǎng)神，神藏于精，而以氣行乎其間。惟其有以居之，有以藏之,而人道以立, 此心腎所以為人之大主也”（《內(nèi)經(jīng)博議》）。說(shuō)明人的精神活動(dòng)，又是心腎相互的作用。知乎精神的關(guān)系，則知有精才有神，無(wú)精則無(wú)神，精足者神旺，精衰者神困，精敗者神索，精絕者神離。

精、氣、神的關(guān)系。精、氣、神稱(chēng)為“三寶”（張景岳《類(lèi)經(jīng)》），亦稱(chēng)“三奇” （羅東逸《古今名醫(yī)方論》引李士材），它是人體組織的三大要素，生命活動(dòng)的總體反映。馮楚瞻曰：“夫人之有生者，皆精氣神具備而成之也。少年遇事敏捷，老大應(yīng)物模糊，亦精氣神之強(qiáng)弱殊之。其間盛衰修短，疾病安危，總不外此三者”（《馮氏錦囊秘錄》）。寶輝曰：“精氣神三者，合而不離，所謂三而成人也”（《醫(yī)醫(yī)小草·游藝志略》）。他們一致指出了精氣神的結(jié)合對(duì)人體組織和生命活動(dòng)的重要意義。惟三者的關(guān)系，前代醫(yī)家各從不同角度岀發(fā)而有所強(qiáng)調(diào)。強(qiáng)調(diào)氣為精神之祖的，如李東垣以脾胃元?dú)饬⒄?，謂“氣乃神之祖，精乃氣之子，氣者，精神之根蒂也?！e氣以成精，積精以全神”（《脾胃論》）。張景岳以腎命元?dú)庵f(shuō)，亦認(rèn)為精氣神“三者之用，尤先于氣”，“氣聚精盈則神王，氣散精衰則神去”（《類(lèi)經(jīng)》）。東垣、景岳雖各自的出發(fā)點(diǎn)不同，然而在這一問(wèn)題上，則同祖一氣。強(qiáng)調(diào)精為神氣之主的有汪讱庵謂：“夫精者，神倚之如魚(yú)得水……氣依之如霧覆淵”（《醫(yī)方集解·勿藥元詮》）。李德中亦認(rèn)為“精生氣，氣生神，……無(wú)精則無(wú)氣，無(wú)氣則無(wú)神”（《醫(yī)學(xué)指南》）。上舉二派不同的主張，歸納如下二個(gè)公式：

氣→精→神

精→氣→神

其實(shí)景岳自己說(shuō)過(guò)，精能生氣，氣亦生精，精氣是相互生化的。然而究應(yīng)誰(shuí)是領(lǐng)先，從物質(zhì)第一屬性來(lái)看，“精者，……有形則有質(zhì)”（周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨 筆》），作為氣和神的物質(zhì)基礎(chǔ)，自當(dāng)以精為先。馮楚瞻說(shuō)：“精者，陰血化生 之華也。神者，元?dú)饽壑嬉病保ā恶T氏錦囊秘錄》）。周學(xué)海也說(shuō)：“神者， 氣與精之華也”（《讀醫(yī)隨筆》），意思說(shuō)，精由氣所化生，氣又來(lái)源于精，神 是精和氣的集中反映。我們知道，物質(zhì)和精神是辯證的關(guān)系。精和氣產(chǎn)生了神， 反過(guò)來(lái)，神又支配精和氣。尤在涇說(shuō)：“元神者，元?dú)?、元精之靈者也，能變化往來(lái)，而為精氣之主也”（《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》）。尤氏所說(shuō)“神為精氣之靈”，就是精氣產(chǎn)生了神（靈），又說(shuō)“神為精氣之主”，就是神又支配精氣。張景岳說(shuō):“先天之氣，由神以化氣化精，后天之氣，由精以化氣化神”（《景岳全書(shū)》）。其所謂后天，是由物質(zhì)到精神的階段，其所謂先天，是由精神到物質(zhì)的階段。綺石先生亦說(shuō)：“以先天生成之體論，則精生氣，氣生神。以后天運(yùn)用之主宰論，則神役氣，氣役精”（《理虛元鑒》）。綺石說(shuō)得更加確切。神的表現(xiàn)，是有物質(zhì)基礎(chǔ)的，這就是精，這就是“先天生成之體”；神對(duì)氣和精的役使，作為它們的主宰，這就是“后天運(yùn)用之主”。景岳與綺石的先后天似乎有些倒置，我們不必在這一問(wèn)題上兜圈子，應(yīng)該辯證地把它看作是對(duì)“精、氣、神”的產(chǎn)生（物質(zhì)到精神）和運(yùn)用（精神到物質(zhì)）的兩個(gè)不同階段而已。

三、志與智

志是意志，智是智慧，都是精神活動(dòng)的范疇，而且是思維過(guò)程的產(chǎn)物?！秲?nèi) 經(jīng)》把精神活動(dòng)的各個(gè)階段領(lǐng)域分配于五臟，以志配屬于腎，謂“腎藏志”（《素 問(wèn)·宣明五氣》）?！澳I藏精，精舍志”（《靈樞·本神》）?！峨y經(jīng)》亦以“腎藏精與志”（《難經(jīng)·三十四難》）。精與志聯(lián)系可知志是在精的基礎(chǔ)上產(chǎn)生 的。又志，誌也，記憶事物謂之誌，“事物所以不忘，賴(lài)此記性，記在何處，則在腎經(jīng)，益腎生精，化為髓，而藏于腦中”（唐宗海《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》）， 因而精力充足則記憶力強(qiáng)。人不只是徒具骨髓、肌肉、藏府、器官等身形，而是具有精神活動(dòng)的意志通達(dá)才是完備的高級(jí)動(dòng)物，人之所以不同于動(dòng)物，就是人具有高級(jí)的復(fù)雜的意志活動(dòng)為人和動(dòng)物的分野?！秲?nèi)經(jīng)》指出“志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟”（《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》）就是這個(gè)意思。人的意志活動(dòng)是對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激和客觀事物在腦（髓）海的如實(shí)反映，《內(nèi)經(jīng)》“志意者，所以御精神，……適寒溫，和喜怒者也”（《靈樞·本臟》），這段經(jīng)文的意思是說(shuō)人們的一切內(nèi)在意識(shí)思維（精神活動(dòng)）和對(duì)外界寒溫的感觸與喜怒的情感等等都是意志 的調(diào)節(jié)和適應(yīng)的結(jié)果。但“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之 志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”（《靈樞·本 神》），則志生于心，志本心的作用“而藏于腎者，陽(yáng)藏于陰中也”，“亦心腎交濟(jì)之義”（葉子雨《難經(jīng)正義》）。又腎德為智。章潢《圖書(shū)編》有“腎其德智” 的記述?？芍I是人的智慧所從出?！秲?nèi)經(jīng)》：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出 焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》），人之所以能夠伎巧，就是運(yùn)用智慧的結(jié)果。 意志與智慧同出于腎，似應(yīng)從腎藏精，精生髓，髓通腦，腦為髓海，府精神明來(lái)理解。

四、恐與慄

恐即恐懼，本屬病理現(xiàn)象，但亦是生理的情志表現(xiàn)之一?！秲?nèi)經(jīng)》：“在臟為 腎，……在志為恐”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）；“精氣……并于腎則恐” （《素問(wèn)·宣明五氣篇》），可知恐為腎臟的情志。

慄和恐一樣，亦是生理反應(yīng)。如《內(nèi)經(jīng)》云：“在臟為腎，……在變動(dòng)為栗” （《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），王冰注:“`慄'謂戰(zhàn)慄”；在七情為恐，故“恐則戰(zhàn)栗”。李士材曰：“腎水之象也”（《內(nèi)經(jīng)知要》）。參見(jiàn)病理部分, 不贅。

本文選自姚荷生、潘佛巖、廖家興《臟象學(xué)說(shuō)與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討：腎臟》

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