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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 中午時(shí)分，120 救護(hù)車高亢的鳴笛聲由遠(yuǎn)而近，不一會(huì)兒便閃著紅藍(lán)燈呼嘯而至，迅速停駐在急診科大門口，毫無疑問，又有危重患者來了。 “嘩啦”，救護(hù)車后門被迅速拉開，一名體型健碩的青年男患者被推入搶救室，只見他神志清楚、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、大汗淋漓…… 此時(shí)我心中卻有一種極為不祥的預(yù)感：我所接診過的患者中，有大汗淋漓伴端坐呼吸癥狀的，多數(shù)患有隨時(shí)奪命鎖魂的危重疾病！ 正是風(fēng)華正茂的年紀(jì)，為什么病魔悄然而至？ 經(jīng)過隨車醫(yī)生的介紹，以及后續(xù)問診、查體和輔助檢查，逐步還原了病史經(jīng)過—— ■ 現(xiàn)病史： 患者 6 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為 39.0 ℃，無畏冷寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咳痰，無咽痛，無流涕噴嚏，無胸悶氣促，就診當(dāng)?shù)卦\所，考慮“上呼吸道感染”，予對癥治療（具體不詳），發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)； 4 天前出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后氣促明顯，偶有咳嗽，仍有發(fā)熱，最高體溫 38.6 ℃，無咳痰，無胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，心電圖提示 ST 抬高，肌鈣蛋白升高，考慮“急性心肌梗死”可能，今為進(jìn)一步治療，遂由 120 救護(hù)車轉(zhuǎn)至我院治療。 ■ 既往史： 既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物及食品過敏病史。 ■ 體格檢查： T：36.5 ℃，P：130 次/分，R：24 次/分，BP：100/59 mmHg 神志尚清，呼吸粗，雙肺呼吸音弱，可聞及啰音。心率 130 次/分，心律齊，未聞及病理性雜音；腹部稍膨隆，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫。 ■ 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：12.16×109/L，粒細(xì)胞百分比：73.5%； 心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶：205.60 U/L，肌酸激酶：990.00 U/L，乳酸脫氫酶：725.00 U/L，α-羥丁酸脫氫酶：593.00 U/L，肌酸激酶同工酶：101.50 U/L，N末端腦鈉肽前體：12880.50 pg/ml； 肌鈣蛋白T>2000 ng/L； 血?dú)夥治觯?span>PO2：75 mmhg，PCO2：28 mmhg, HCO3-:16.9 mmol/L，BE：-7.3 mmol/L，pH：7.35，血乳酸：4.15 mmol/L； D-二聚體：1.5 mg/L（正常值<0.55）； 心電圖：1.竇性心動(dòng)過速；2.ST-T 改變，可疑急性心肌梗塞； 心臟彩超：室壁節(jié)段性收縮異常，左心室收縮功能減低。 ■ 問題1：導(dǎo)致患者呼吸急促的病因到底在是什么？ 會(huì)是急性心肌梗死么？ 還是急性心肌炎？ 有沒有合并肺部感染可能？ 甚至是急性肺栓塞可能？ 我們帶著這些疑問，繼續(xù)往下看。 患者青年男性，有胸悶氣促等臨床癥狀，心肌酶及肌鈣蛋白T有陽性表現(xiàn)，同時(shí)心電圖提示可疑心梗，作為接診醫(yī)師，首先需要考慮急性心肌梗死可能，同時(shí)根據(jù)起病時(shí)明顯發(fā)熱等癥狀，尚不能排除急性心肌炎可能。“請心內(nèi)科急會(huì)診，確定是否行急診冠脈造影?！鄙霞夅t(yī)師充分了解患者病情后，做出如上指示。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?/span>的一種常用且有效的方法，是較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為 5 大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?/span>、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。?/span>和猝死 5 種臨床類型。根據(jù)心內(nèi)科會(huì)診建議，立即行急診冠脈造影，結(jié)果提示：LM（左冠狀動(dòng)脈主干）正常，LAD（前降支）中段局部狹窄 30%，LCX（左回旋支）正常，RCA（右冠狀動(dòng)脈）正常。根據(jù)此結(jié)果，可明確排除急性心肌梗死。結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查，目前考慮急性心肌炎可能性大，甚至有可能是暴發(fā)性心肌炎。心肌炎是指各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常等。而暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要是特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)心源性休克以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭及肝腎功能衰竭，早期病死率極高。遂立即將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房，予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、抗病毒、抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、維持血壓、足量“激素+丙球”免疫調(diào)節(jié)等多種綜合治療，但病情仍在繼續(xù)惡化，很快患者出現(xiàn)休克狀態(tài)，予升壓藥維持血壓，并且升壓藥劑量有逐步上調(diào)的趨勢。更令人擔(dān)心的是，患者神志逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，四肢冰涼，尿量減少，即刻復(fù)查心臟彩超提示心臟搏動(dòng)無力僅呈蠕動(dòng)狀，心跳驟停在即，患者危在旦夕！如何有效救治眼前的患者，成為一個(gè)十分棘手的難題。“或許只有 ECMO，才有機(jī)會(huì)穩(wěn)住病情。”劉主任看了一眼難掩焦灼神色的值班醫(yī)生，又看了一眼監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)及升壓藥物劑量，內(nèi)心正盤算施行 ECMO 的可能性。體外膜氧合（Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO）是一種體外生命支持手段，將血液引到體外經(jīng)人工膜肺氧合，氧合后的血液通過靜脈和（或）動(dòng)脈灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的灌注和氧合，對嚴(yán)重的可逆性呼吸和（或）循環(huán)衰竭患者進(jìn)行長時(shí)間心肺支持，從而心肺功能恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。ECMO風(fēng)險(xiǎn)高，代價(jià)高昂，操作管理技術(shù)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高，是代表一家醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)的危重癥急救水平，其能為疑難重癥患者帶來生命的奇跡。4、各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患、酸堿電解質(zhì)重度失衡、重度哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染等。 我明白劉主任的顧慮，眼前這名患者，如果要施行 ECMO（體外膜肺氧合）技術(shù)，要面臨諸多不確定問題——不知道上了機(jī)器能不能挽住病情像雪崩一樣的頹勢？不知道家屬能不能接受巨額的醫(yī)療費(fèi)用及較小的生存可能的殘酷現(xiàn)實(shí)？而我們所做的努力，只能像探險(xiǎn)一樣，做一步，看一步，沒有回頭路，也不能停在原地。生命不容分秒的耽擱，ECMO 團(tuán)隊(duì)經(jīng)緊急商討及論證后決定對病人施行 ECMO 技術(shù)支持心肺功能，在家屬充分知情同意后便立刻啟用。一場沒有硝煙的戰(zhàn)役在 ICU 打響，ECMO 團(tuán)隊(duì)立刻投入到高度緊張的“戰(zhàn)斗”狀態(tài)，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作井然有序，在床邊超聲引導(dǎo)下，以精湛的技術(shù)，很快順利完成右股動(dòng)脈及右股靜脈置管，置管的同時(shí)完成了體外循環(huán)管道和膜肺的預(yù)沖，在醫(yī)護(hù)緊密配合下順利上機(jī)，開始運(yùn)行 ECMO。隨著暗紅色的血液從右股靜脈引入 ECMO 機(jī)器，鮮紅色的血液從右股動(dòng)脈順利送回體內(nèi)，很快，患者的各項(xiàng)生命體征開始逐步好轉(zhuǎn)，升壓藥物慢慢地停用，大家稍稍松了一口氣。但表面上的穩(wěn)定是由于 ECMO 機(jī)器的輔助，患者病情仍危重，而且 ECMO 的運(yùn)行要求平穩(wěn)合理的管理，ECMO 團(tuán)隊(duì)沒有絲毫松懈，每天 2 名受過 ECMO 技術(shù)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 24 小時(shí)無縫隙的監(jiān)護(hù)及治療，夜以繼日地守護(hù)在患者床邊，寸步不離。ECMO 運(yùn)行第一天，床旁超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者心功能仍然很差，血流在心室內(nèi)打轉(zhuǎn)但不往外輸出，是什么原因引起的？ECMO 團(tuán)隊(duì)通過監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝情況，特別是在床旁重癥超聲的幫助下，調(diào)整了患者前負(fù)荷、后負(fù)荷及 ECMO 的流量，ECMO 的流量過低則不能滿足患者的病情需要，而過高的流量則增加患者心臟的負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)情況不斷調(diào)整 ECMO 流量。此外，ECMO 生命支持期間，存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，為了阻止血栓形成，抗凝治療是必需的。通過抗凝來減少血栓的形成但同時(shí)需要避免抗凝所引發(fā)出血，使凝血和抗凝處于動(dòng)態(tài)平衡，但是這種平衡很難維持。醫(yī)護(hù)人員通過密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)，反復(fù)調(diào)整抗凝劑量，盡量來維持這種平衡。最終，經(jīng)過 ECMO 團(tuán)隊(duì)的不懈努力，3 天后患者心功能明顯改善，血壓穩(wěn)定，尿量也增多，各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)滿意，終于順利撤離 ECMO，ECMO 技術(shù)讓患者挺過鬼門關(guān)，重新煥發(fā)新生。回想患者的救治過程：病情危重，進(jìn)展迅速，常規(guī)治療手段效果欠佳，瀕臨生命危險(xiǎn)，而最終 ECMO 技術(shù)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，迅速穩(wěn)住如雪崩般的病情，為原發(fā)病治療贏得時(shí)間。病毒性心肌炎來勢洶洶，發(fā)展迅猛，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等危及生命的情況。當(dāng)然，并非所有感冒都會(huì)累及心肌，但一旦感冒，應(yīng)好好休息，避免勞累、熬夜、劇烈運(yùn)動(dòng)等刺激心臟的行為。一旦出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等癥狀，應(yīng)立即前往正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤病情，遺憾終生。本文首發(fā)：醫(yī)生站APP《病例迷蹤：疾病的真相只有一個(gè)》專欄
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