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轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)原創(chuàng)故事會 1月21日，除夕。在急診科值了一個夜班之后，剛準備下班，突然感到胸悶氣短，下意識用手捂著胸口，這不由地讓我想起了兩周前值班時接診的一名患者。 老天，我該不會也得了……好在做了檢查后沒有發(fā)現(xiàn)異常，稍作休息后癥狀也緩解了，虛驚一場。兩周前，彼時的急診科還是人滿為患，哭聲、吵鬧聲、呼喊聲、救護車的呼嘯聲，各種聲音交織在一起，人在這樣的環(huán)境里，很難平靜下來。上半夜忙到不可開交，連飯都沒來得及吃，下半夜病人終于少了一些，匆匆吃完飯，護士告訴我，來病人了。我在診室里看到了一個青年男人，戴著鴨舌帽，軍綠色皮大衣的包裹下是一張瘦削的面孔，他用左手捂著胸口，手指和中指呈現(xiàn)焦黃色。我可以肯定他是一個左撇子，長期用左手吸煙，他的軍大衣袋里還塞了一包香煙，見到我之后，他顫巍巍地拿出那包煙，取出一支遞給我，醫(yī)生，這么晚了麻煩你，真得不好意思，但我真得太難受了。我拒絕了，我從不吸煙，我還勸他，現(xiàn)在新冠流行期間，最好戒掉，這玩意對肺部的傷害很大。我話音剛落，男子就痛苦地說到，我一周前陽的，我懷疑自己的肺出了問題。我拿起他放在桌子拐角處的病歷本，男子姓馬，男，38歲，出于隱私保護，在接下來的行文里，我暫且稱他為老馬。按照老馬的敘述，一周前他出現(xiàn)了發(fā)熱、咽痛，自測了抗原顯示為陽性，這些癥狀僅僅持續(xù)了兩天時間就消失了，由于自我感覺良好，老馬又做回了曾經(jīng)的自己，該吸煙吸煙，該喝酒喝酒，該熬夜熬夜。在病史詢問中，老馬否認有“高血壓”“冠心病”“糖尿病”等基礎(chǔ)疾病，吸煙飲酒史長達20年的時間，否認藥物過敏史，沒有接種過新冠疫苗。讓老馬萬萬沒有想到的是，陽后僅僅一周的時間，他突然出現(xiàn)胸悶氣短，感覺胸口上像是壓了一塊大石頭一樣，有時候喘氣不過來，還會有一種讓人毛骨悚然的瀕死感。難道是病毒攻擊了肺部，導(dǎo)致了白肺現(xiàn)象？我們的肺部有密密麻麻的肺泡，它們大小形狀不一，成人約有3億～4億個肺泡，總面積近100平方米，全部展開大約有25個乒乓球桌那么大。肺泡是肺部氣體交換的主要部位，也是病毒最愛攻擊的部位，被病毒破壞的肺泡，會失去換氣功能，從而導(dǎo)致呼吸困難、低氧血癥，肺泡被破壞的越多，這種現(xiàn)象越明顯，而白肺，白的地方其實就是被破壞的肺泡。要想明確診斷，就必須依靠一些檢查，在我的安排下，老馬接受了抽血檢查、心電圖檢查和肺部CT+CTA檢查。抽血結(jié)果出來最快的是血氣分析，結(jié)果提示老馬并沒有出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸衰竭又分為1型呼吸衰竭和2型呼吸衰竭，1型呼吸衰竭主要是缺氧，但無二氧化碳潴留，動脈血氧分壓（PaO2）<8.0Kpa（60mmHg），2型呼吸衰竭既有缺氧也有二氧化碳潴留，動脈血氧分壓（PaO2）<8.0Kpa（60mmHg）且二氧化碳分壓（PaCO2）>6.7Kpa（50mmHg）。血氣分析是正常的，這提示老馬出現(xiàn)白肺的可能性微乎其微，因為嚴重的白肺往往都會出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。肺部CT檢查證實了我的推斷，老馬的肺部并沒有任何異常。這個患者排除肺栓塞了嗎？老馬檢查完之后，我向我的二線秦主任作了病情匯報。患者只有38歲，出現(xiàn)胸悶氣短，這是一個不好的現(xiàn)象，要重視。秦主任走進診室的時候，我正對著電腦看老馬的肺部CTA。很多新冠患者會合并肺栓塞，這是有研究論文可以參考的，瑞典一項研究對 100 多萬名新冠病例進行了數(shù)月的追蹤和觀察，以確定新冠是怎么影響感染者康復(fù)后出現(xiàn)血栓風險的。研究結(jié)果表明，人們在感染新冠后的幾個月內(nèi)，深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險有明顯增加。感染者在確診新冠 30 天內(nèi)，深靜脈血栓形成的風險增加 5 倍！肺栓塞風險增加 33 倍！一般性出血事件風險增加了大概 2 倍左右。與未感染新冠的人相比，出血風險則升高持續(xù) 2 個月，深靜脈血栓形成風險升高持續(xù) 3 個月，肺栓塞風險升高持續(xù)半年。新冠感染之所以容易誘發(fā)血栓，主要是嚴重病毒血癥誘發(fā)了細胞因子風暴，這些細胞因子會引起微循環(huán)缺血、缺氧，最終導(dǎo)致彌漫性微血栓的發(fā)生。很多人認為只有重癥感染者會出現(xiàn)血栓，這是錯誤的，很多輕癥感染者同樣會出現(xiàn)，就在兩天前，我還接診了一名新冠合并肺栓塞的輕癥感染者，患者病情變化很快，當晚就住進了重癥監(jiān)護室。秦主任的擔心不無道理，肺栓塞后患者會突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛和咳嗽，單從老馬的癥狀，的確不能排除，所以我在進行肺部CT檢查的時候還加做了一個肺部CTA檢查。
老馬既沒有白肺，也沒有肺栓塞，胸悶氣短，不由地讓人想到了另一個器官，心臟。說到這，很多人會問，轉(zhuǎn)了一大圈，把肺部檢查來檢查去，不會連心臟都還沒檢查吧？當然不會，在老馬剛來的時候，護士就已經(jīng)做了四測，體溫和血壓是正常的，但是心率和呼吸頻率快，我問老馬聽診的時候發(fā)現(xiàn)他的心率雖然快，但是節(jié)律還是整齊的。不太像，急性心肌梗死的最常見病因是冠狀動脈粥樣硬化，有“三高”的人更易發(fā)生，它的典型癥狀是心前區(qū)疼痛或憋悶感，心電圖會有典型的ST—T改變和心肌酶+肌鈣蛋白的升高。老馬否認自己有冠心病，否認自己有任何胸痛，心電圖沒有典型的ST-T改變，但是隨后出來的心肌酶+肌鈣蛋白結(jié)果卻提示異常。檢查結(jié)果全部出來后，秦主任帶著我又進行了總結(jié)，患者新冠感染后出現(xiàn)胸悶氣短，無發(fā)熱和胸痛，無咳嗽咳痰，體格檢查發(fā)現(xiàn)心率和呼吸頻率偏快，其余未見異常，肺部CT及CTA未見異常，心電圖提示竇性心動過速，心肌酶和肌鈣蛋白均有明顯的升高。按照秦主任的指示，目前要高度警惕心臟疾病所致，最可能的是病毒性心肌炎，因為它容易找上平時身體健康，無基礎(chǔ)疾病的青壯年，發(fā)病前1-3周的時間往往有病毒感染的前驅(qū)癥狀，比如發(fā)熱、咽痛等。立刻打了一個電話給心內(nèi)科，請他們急會診，同時再次給患者復(fù)查了一個心電圖。原本只是竇性心動過速，目前卻出現(xiàn)了ST-T的改變，并出現(xiàn)了異常的Q波。心電圖結(jié)合心肌酶，的確不能排除心肌梗死，雖然患者否認冠心病，但他卻有長期吸煙和酗酒的壞習慣，心內(nèi)科會診醫(yī)生的建議是，完善冠狀動脈造影檢查。更重要的是，如果造影發(fā)現(xiàn)有血管堵塞，還可以立即進行介入手術(shù)。老馬的家屬此刻也已經(jīng)趕到了醫(yī)院，聽到我的講解后他們都覺得脊背發(fā)涼，太可怕了！38歲的老馬，陽了之后竟然出現(xiàn)了如此嚴重的心臟問題，我下了病危通知單，告訴家屬，病情隨時可能會惡化，患者發(fā)生猝死的風險非常高。老馬和家屬在造影同意書上簽了字，很快被推進了心內(nèi)科的介入室。造影很順利結(jié)束了，老馬被排除了急性心肌梗死。心內(nèi)科的醫(yī)生告訴老馬，目前考慮為病毒性心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢是診斷的金標準，但是活檢屬于有創(chuàng)檢查，目前不適合做，病情平穩(wěn)之后可以考慮。只是風云突變，老馬剛住進心內(nèi)科病房后沒多久，就突然發(fā)生了室顫，這是一種極為嚴重的惡性心律失常，心內(nèi)科醫(yī)生立即對老馬展開了搶救，經(jīng)過電除顫后老馬復(fù)律了，人也逐漸恢復(fù)了意識。但是復(fù)查的心電圖和心肌酶情況依然在惡化，躺在病床上的老馬問醫(yī)生，我會不會死？老馬的家屬難以接受這樣的現(xiàn)實，他們哭著求醫(yī)生再想想辦法，畢竟患者才38歲。但是治療病毒性心肌炎并沒有特效的藥物，醫(yī)生能做的也只是對癥支持治療，更何況，老馬所罹患的已經(jīng)不是普通的病毒性心肌炎，而是暴發(fā)性心肌炎。很多人都聽說過心肌炎，但絕對想不到暴發(fā)性心肌炎的恐怖，急性期的病死率竟然高達80%，導(dǎo)致死亡的主要原因是合并了惡性心律失常、多臟器功能不全、血栓、腦損傷等。鑒于老馬病情危重，在復(fù)律之后心內(nèi)科醫(yī)生又將其轉(zhuǎn)入了重癥監(jiān)護室（ICU），在ICU里，老馬多次出現(xiàn)室顫，醫(yī)生守在床旁一次又一次進行電除顫。
心臟驟停、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭，隨之而來的各種并發(fā)癥，讓老馬生命垂危，我第二天清早去看老馬的時候，他已經(jīng)上了ECMO，ECMO的全稱是extracorporeal membrane oxygenation，中文稱為體外膜肺氧合技術(shù)，ICU的醫(yī)務(wù)人員習慣稱其為“肺魔”，這是一種體外生命支持技術(shù)，能為急性嚴重心肺衰竭患者提供心肺支持。通俗點來說，ECMO相當于人工心肺機，它可以讓血液“繞過”心臟和肺部，從而使這些器官得到休息并愈合。ECMO支持后，全院的專家?guī)缀醵季墼贗CU，制定各種對策和方案，我每天再忙也會抽時間去看老馬，38歲的老馬還很年輕，我希望他能活過來。老馬的妻子說，還有半個月，就是女兒的生日了，我真不知道他是否能挺過來。漫長的96個小時，如同96年一樣漫長，好在老馬挺了過來。清早，ICU的醫(yī)生打電話給我，興奮地說，病人醒了，ECMO也撤下了！高達80%的死亡率，死神一次次拉走老馬，醫(yī)生又一次次拉回來，做醫(yī)生10年了，我是第一次遇到暴發(fā)性心肌炎的患者，第一次見識了它的兇險。出院那天，老馬送了一面錦旗過來，他衷心感謝所有給了他第二次生命的醫(yī)務(wù)人員，他說，我可以按時參加女兒的13歲生日宴會，特別高興。暴發(fā)性心肌炎雖然來勢洶洶，致死率很高，但是如果能活下來，90%以上的幸存者可以完全恢復(fù)，很少會有后遺癥，長期生存率和常人無異。只有經(jīng)歷生死，才知道活著是一件多么幸福的事情，對于老馬來說，結(jié)局很圓滿，但是也有很多暴發(fā)性心肌炎的患者就沒這么幸運了，每一個暴發(fā)性心肌炎患者的去世，對于家庭來說都是極大的打擊，因為大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎的患者都是青壯年，他們的去世讓家庭其他成員更加難以接受。說到這，很多人會有疑問，青壯年的免疫力不應(yīng)該更好嗎？為何感染了病毒以后會更容易出現(xiàn)呢？新冠病毒本身會直接侵蝕心肌細胞，引起心肌變性、壞死和功能異常，病毒誘發(fā)的細胞因子風暴則會進一步加重心肌的損傷。年輕人免疫力強，陽了后，病毒和免疫系統(tǒng)之間會有一場激烈的對抗，免疫反應(yīng)本身是一把雙刃劍，可以絞殺病毒，但也會誤傷心肌細胞，所以免疫反應(yīng)越劇烈，誘發(fā)心肌炎的風險越高。很多年輕人陽了之后不注意休息，他們不知道的是，年輕本身就容易被暴發(fā)性心肌炎盯上，在勞累、營養(yǎng)不良、吸煙、酗酒、熬夜的情況下，就更容易出現(xiàn)了，所以即便是年輕人，陽了后也要注意休息，不要和健康開玩笑，壞習慣太多，下一個倒下去的可能就是你。
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