傷

寒

論

原文：

陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。(213)

小承氣湯方

大黃四兩 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實(shí)三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。(214)

太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。(250)

注釋：

小承氣湯方：本方原在第208條下，今移至此。

脈滑而疾：脈來(lái)滑利而疾數(shù)。

腹中轉(zhuǎn)氣：即轉(zhuǎn)矢氣，俗謂放屁。

這段主講：論陽(yáng)明燥結(jié)的證治。

解釋：

本證成因：太陽(yáng)病汗吐下后，津液受傷，邪氣入里，從陽(yáng)明燥化，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，而形成陽(yáng)明燥結(jié)證。或陽(yáng)明病，其人多汗，傷津化燥成實(shí)。

主癥和病機(jī)：多汗為里熱迫津外泄所致。大便結(jié)硬是汗出太多，津液耗傷，邪氣化燥成實(shí)，燥實(shí)結(jié)滯的結(jié)果。心煩、譫語(yǔ)，是由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，陽(yáng)明燥熱穢濁之氣循經(jīng)上擾心神，則見(jiàn)心煩；使心主神志和心主言的功能失司，則見(jiàn)譫語(yǔ)。這正如柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》所說(shuō)：“多汗是胃燥之因，便難是譫語(yǔ)之根”。小便數(shù)，是陽(yáng)明燥熱逼迫津液偏滲的表現(xiàn)，從小便數(shù)多，可知津液不能還人胃腸，大便必然硬結(jié)。

一般說(shuō)來(lái)里熱實(shí)證，大多表現(xiàn)為小便黃赤而短少，在這里為什么可以表現(xiàn)為小便數(shù)多呢？回答這個(gè)問(wèn)題，我們要從陽(yáng)明燥熱損傷津液的不同途徑談起。陽(yáng)明燥熱損傷津液的途徑大體有三：

一是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越而表現(xiàn)為多汗，我們見(jiàn)到多汗，就可以推知陽(yáng)明燥熱已成；

二是陽(yáng)明燥熱逼迫津液偏滲而表現(xiàn)為小便數(shù)多，我們見(jiàn)到小便數(shù)多，同樣也可以推知陽(yáng)明燥熱已成。

我的體會(huì)是，如果熱邪比較彌散，使病人的外周血脈擴(kuò)張為主，病人就表現(xiàn)了多汗；如果熱邪相對(duì)內(nèi)斂，使病人的內(nèi)臟血脈擴(kuò)張為主，就可能表現(xiàn)為多尿。但就臨床所見(jiàn)，多汗者一般不多尿；多尿者，一般不多汗。在白虎湯證和白虎加人參湯證中，因?yàn)闊嵝吧袕浬ⅲ詻](méi)有提到多尿的問(wèn)題，也就是說(shuō)，仲景沒(méi)有觀察到多尿的現(xiàn)象。而在三承氣湯證中都提到過(guò)小便利或小便數(shù)。但在大承氣湯證的后期，盡管熱邪已經(jīng)內(nèi)斂，但仍然會(huì)出現(xiàn)小便不利、小便短少，這是由于全身津液耗傷，化源不足的緣故。

三是陽(yáng)明燥熱逼迫津液下泄，表現(xiàn)為下利，這種下利，有大量的腸液丟失，所造成的傷津耗液，亡陰失水也是最嚴(yán)重的。以上《傷寒論》提到的陽(yáng)明燥熱損傷津液的三種途徑，臨床仔細(xì)觀察體會(huì)，是不難理解的。

發(fā)潮熱，是陽(yáng)明病尤其是大承氣湯適應(yīng)證的特征之一，陽(yáng)明之氣旺于日晡所，當(dāng)陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛時(shí)，每于日晡前后正邪斗爭(zhēng)激烈，而見(jiàn)定時(shí)發(fā)熱。脈滑而疾，大承氣湯證是邪熱和陽(yáng)明糟粕斂結(jié)最深的證候，所以脈象當(dāng)見(jiàn)沉實(shí)，但這里的陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，雖然是大承氣湯證的見(jiàn)證，只是其脈滑利而疾數(shù)，并不是大承湯證的沉實(shí)脈象，因此猶恐燥實(shí)斂結(jié)程度尚淺，故而不敢貿(mào)然投用大承氣湯，于是就試投小承氣湯來(lái)治療。但畢竟譫語(yǔ)、潮熱皆見(jiàn)、燥實(shí)已結(jié)，故將小承氣湯的服藥量由常規(guī)藥量的每次服6合，增至每次服1升。

綜上所述，小承氣湯證的病機(jī)應(yīng)是實(shí)邪痞結(jié)，腑氣不暢。其治法應(yīng)是，破滯除滿，通便瀉熱。

藥后反應(yīng)及對(duì)策：用小承氣湯1升后，如見(jiàn)腹中轉(zhuǎn)氣，是腸中燥屎已動(dòng)，只因藥輕病重而未致瀉下，因此可以再服1升，以便通熱泄為愈。如果不見(jiàn)轉(zhuǎn)氣，傳統(tǒng)注家則認(rèn)為，這提示腑實(shí)未成，就不可以再服承氣湯了。如便通熱泄后，第二天又出現(xiàn)不大便，脈反見(jiàn)澀滯不利之象，這是氣血津液大虧又有結(jié)滯的表現(xiàn)，正衰邪結(jié)，攻補(bǔ)兩難，故為難治，就不能再用承氣湯了。

這里有一個(gè)問(wèn)題需要討論。一個(gè)健康的人，肯定沒(méi)有陽(yáng)明“腑實(shí)”的存在，服用小承氣湯后，自然也會(huì)出現(xiàn)瀉下和排矢氣的現(xiàn)象，難道出現(xiàn)矢氣就意味著有陽(yáng)明“腑實(shí)”嗎？因此我認(rèn)為，“若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”，不能簡(jiǎn)單地理解為沒(méi)有“腑實(shí)”，而是另有原因。仲景在這里究竟遇到的是一個(gè)什么樣的病人呢？竟然服用小承氣湯1升后，既不轉(zhuǎn)氣，又沒(méi)有大便，而且還伴有譫語(yǔ)、發(fā)潮熱？從臨床觀察看來(lái)，這很可能是一個(gè)腸麻痹的病人。在外感熱病病程中，由于致病微生物毒索的作用，可以導(dǎo)致腸麻痹，甚至可以導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，于是在服用瀉下劑之后，才沒(méi)有腸道反應(yīng)。對(duì)于這種情況，當(dāng)然不能繼續(xù)用瀉下劑強(qiáng)攻，強(qiáng)攻就有可能出現(xiàn)腸穿孔。在古代的醫(yī)療條件下；出現(xiàn)腸穿孔則是九死一生的危證。

治法

破滯除滿，通便瀉熱。

方劑

小承氣湯。

方義

大黃苦寒，瀉熱去實(shí)、推陳致新。厚樸苦辛而溫，行氣除滿。枳實(shí)苦而微寒，理氣消痞。三藥合用，共成通便導(dǎo)滯之劑。本方不用芒硝而用枳、樸，瀉熱之力較調(diào)胃承氣湯為弱，但通腑之力又較調(diào)胃承氣湯為強(qiáng)。所用枳、樸之量，較大承氣湯為小，又無(wú)芒硝，故瀉熱或通腑之力，皆遜于大承氣湯，因此名曰小承氣。柯韻伯對(duì)大、小承氣湯的用藥區(qū)別頗有見(jiàn)地，他在《傷寒來(lái)蘇集》中說(shuō)：“厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大，其服欲令泄下也，因名曰大；味少性緩，制小，其服欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水一斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣則三物同煮，不分次第，而服只四合（當(dāng)為六合——本書作者注），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑?！狈胶笏浴俺醴?dāng)更衣”，而不言瀉下，可見(jiàn)其通下之力較緩?！叭舾抡?，勿服之”，是言中病即止，不可過(guò)用，以免損傷正氣。

我們前面說(shuō)過(guò)，陽(yáng)明腑實(shí)證是由全身熱毒內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩組證候組成的。我認(rèn)為如果全身熱毒內(nèi)盛的證候?yàn)橹?，則用調(diào)胃承氣湯；如果腹部的實(shí)證表現(xiàn)為主，則用小承氣湯。也就是說(shuō)，調(diào)胃承氣湯以瀉熱為主，小承氣湯以通便為主。

現(xiàn)代臨床多用小承氣湯治療胃腸實(shí)熱性便秘、蛔蟲性腸梗阻、手術(shù)后腸麻痹等屬燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腹?jié)M腹痛，大便秘結(jié)不通，或伴潮熱者。還可用于X線腹部診斷前的腸道清潔。仲景用麻子仁丸治療脾約證，主要目的在于通便。而麻子仁丸正是以小承氣湯為基礎(chǔ)，再加麻子仁、杏仁和芍藥所組成的。

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