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一個(gè)孕媽媽拿著一疊檢查報(bào)告急匆匆的來向我咨詢。停經(jīng) 40 多天了，彩超沒有看見胎心胎芽?？催^多個(gè)醫(yī)生，非常焦慮。 對(duì)于初孕又可能胚胎停育的患者，依據(jù)檢查報(bào)告生硬說教很難打消患者的疑慮。著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說，正確的診斷至少 70% 源于周密的、藝術(shù)的病史詢問。 望聞問切四診中，望聞只是醫(yī)患接近，極致問切才是醫(yī)患接觸。所以，首先要做的就是耐心的傾聽。 下面我們通過這個(gè)病例了解一下 患者，女，34 歲，初次懷孕，既往體健，身高 165 cm，營養(yǎng)中等，無流產(chǎn)史。孕前檢查未提示異常，無煙酒不良嗜好。門診護(hù)士，無夜班，家庭和睦。 平素月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)周期 28～30 天，末次月經(jīng) 9 月 18 日。 ? 10.22（停經(jīng) 34 天）：β-HCG 2205 U/L。 ? 10.26（停經(jīng) 38 天）：孕酮 23.25 ng/mL。 彩超提示: 宮腔內(nèi)可見一胎囊，大小為 11 × 10 × 13 mm，內(nèi)可見卵黃囊 3 mm, 未見胎芽胎心。宮腔內(nèi)可見范圍約 19 × 5 mm 液性暗區(qū)。 患者無不適，無陰道流血。 ? 11.01（停經(jīng) 43 天）：β-HCG ＞10000 U/L 彩超提示: 宮腔內(nèi)可見一胎囊，大小為 26 × 15 × 27 mm ，內(nèi)可見卵黃囊 4.1 mm, 未見胎芽胎心。宮腔內(nèi)可見范圍約 9 × 7 mm 液性暗區(qū)。 患者無不適，無陰道流血。 上下滑動(dòng)查看完整病例 患者初次懷孕，在短短的時(shí)間做了多項(xiàng)檢查，是關(guān)注也是緊張，而這些檢查也給她造成了一定的困擾。 主要的疑問總結(jié)起來有兩點(diǎn)。 第一：胚胎是否正常； 第二：如果要觀察，觀察多久。 解決疑問，分三步走。 01 稽留流產(chǎn)的診斷依據(jù)是什么？ 01. 早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) [1-3] 超聲檢查 頭臀長(zhǎng) ≥ 7 mm, 未見胎心搏動(dòng)。 宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑 ≥ 25 mm, 未見胚胎。 宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2 周后仍然 未見胚胎和胎心搏動(dòng)。 宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11 天后仍然未見胎心搏動(dòng)。 02. 孕齡與孕囊大小與 HCG 水平  03. 孕酮 孕酮對(duì)孕卵著床建立適宜的子宮內(nèi)膜環(huán)境、早孕階段建立充分恰當(dāng)?shù)拿庖攮h(huán)境發(fā)揮重要作用。 有學(xué)者報(bào)道血清孕酮水平 ≥ 25 ng/mL（79.25 nmol/L）預(yù)示正常妊娠，而＜ 15 ng/mL（47.55 nmol/L）提示不良妊娠［4］。 02 患者符合稽留流產(chǎn)的診斷嗎？ 1 患者體健，且懷孕后無陰道流血，無胚胎停育高危因素。 2 停經(jīng) 43 天，β-HCG ＞10000U/L。 β-HCG 持續(xù)上升，大于 10000u/L 提示懷孕 40 天以上，這個(gè)值和患者孕齡相符。但是如果 β-HCG 異常增高，還是要考慮是否存在滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。所以，β-HCG 需要準(zhǔn)確值。 3 兩次超聲提示患者孕囊在增長(zhǎng)。 停經(jīng) 43 天彩超提示孕囊平均直徑 22.66 mm，已可見卵黃囊，卵黃囊直徑較前增長(zhǎng)。目前患者彩超結(jié)果提示無早期妊娠稽留流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)； 4 停經(jīng) 38 天，孕酮 23.25 ng/mL。 孕酮值介于 15 ng/mL 到 25 ng/mL 之間，接近 25 ng/mL。 ? 很顯然，目前現(xiàn)有依據(jù)不支持早期妊娠稽留流產(chǎn)的診斷，這一點(diǎn)暫時(shí)打消了她的顧慮。 ? 但是確定胚胎存活仍有可疑的地方，需要繼續(xù)觀察及監(jiān)測(cè)，這也是她焦慮的關(guān)鍵點(diǎn)。 03 接下來怎么溝通和處理呢？ 患者最容易接受的說法是客觀和準(zhǔn)確。所以，我在和她溝通下一步診療方案時(shí)，將患者檢查報(bào)告和相關(guān)數(shù)據(jù)做對(duì)比，在復(fù)查時(shí)限上增加了限定日期。 1 目前彩超提示胎囊和卵黃囊都在生長(zhǎng)，但是沒有胎芽，胎囊平均直徑＜25 mm，可以觀察 3～5 天，不能超過 5 天（孕囊直徑平均每日增長(zhǎng) 1 mm）。 2 若 3～5 天后彩超提示沒有胎芽、胎心，診斷胚胎停育。若出現(xiàn)胎芽、胎心，說明胚胎生長(zhǎng)，繼續(xù)隨診確定妊娠結(jié)局。 3 復(fù)查 β-HCG，建議回報(bào)準(zhǔn)確值，這很關(guān)鍵。若診斷胚胎停育且 β-HCG 仍持續(xù)增高，要可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。流產(chǎn)物要送病理并監(jiān)測(cè) β-HCG 下降至轉(zhuǎn)陰。 確定的數(shù)字對(duì)比及限定的復(fù)查日期讓患者的心情平復(fù)，理解并接受了我的建議。 3 天以后，患者復(fù)查彩超，胎芽已經(jīng)出現(xiàn)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)，5 天以后彩超提示胎心也出現(xiàn)了。 總結(jié)  每一種疾病都有其診斷依據(jù)，但是相對(duì)于每一位患者，臨床的表現(xiàn)及相關(guān)檢查會(huì)存在不典型和不確定。 耐心傾聽患者的訴說與要求，分析并做客觀的數(shù)據(jù)對(duì)比，含有確切數(shù)字的診療會(huì)更容易讓患者理解和接受。 作者：趙天皎 策劃：dongdong 投稿：zhaochen@dxy.cn 參考文獻(xiàn)： [1] ACOG Practice Bulletin No.200 Summary.Early pregnancy loss[j].Obslet Gynecol,2018,132（5）:1311-1313. [2] Institute of Obstetricians and Gynaecologists RCOP, Directorate of strategj- and Clinical Programmes HSE.Management of early pregnancy miscarriage [ Z ] .2014. [3] Huchon C, Deffieux X, Beucher G, et al.Pregnancy loss: French clinical practice guidelines J ].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ,2016.201 ：18-26. [4]David KJ， Philip JS， Carl PW， et al． High riskpregnancy management options ［M］． 2nd ed．Beijing：Science Publishing House， 2001：61－73． |
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