第267條  若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。

本條承266條而言，“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者……尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”,沒有吐下以前，可以用小柴胡湯治之，“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病”，如果已經(jīng)用了“吐下、發(fā)汗、溫針”等誤治之法，并且出現(xiàn)“譫語”，說明太陽表證入里，不能按太陽病治療了。譫語在太陽篇和陽明篇多次出現(xiàn)，原因有二，一是熱入血室，一是胃熱燥實(shí)。

“柴胡湯證罷”是很重要的眼目，參101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。即使是誤治，只要柴胡證不罷，還能復(fù)與柴胡湯。本條之所以誤治而成為壞病，是因?yàn)椤安窈鷾C罷”，“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”等少陽證都沒有了，病已經(jīng)不在少陽了，第一是不能從少陽樞轉(zhuǎn)而出太陽，第二是病更加入里了，對于“太陽病不解”而言，“此為壞病”。

壞病首見于16條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。太陽病已經(jīng)發(fā)了汗，“若吐、若下、若溫針，仍不解”，用的都是誤治之法，治壞了，不是太陽病了，不能用桂枝湯治療了。雖然經(jīng)過“若吐、若下、若溫針”的誤治，但沒有出現(xiàn)譫語，病情較輕。本條是“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者”，沒有離開太陽，但進(jìn)入了少陽，如果“尚未吐下”，可以用小柴胡湯轉(zhuǎn)出太陽而愈?，F(xiàn)在不但用了“吐下、發(fā)汗、溫針”的誤治之法，而且出現(xiàn)譫語，并且“柴胡湯證罷”，徹底不在太陽少陽了，所以不但“桂枝不中與之也”，小柴胡湯也不中與之也。

“知犯何逆，以法治之”，康平本為小字注解。同樣是壞病，參16條：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而本條變成了“知犯何逆，以法治之”。為什么不“觀其脈證”了？“知犯何逆”就是“譫語”，“以法治之”就是以治療譫語的法來治療。而傷寒論中治“譫語”主要是兩個(gè)大法，曹穎甫說的非常明白，“總之誤用汗吐下溫針，非病胃燥，即為血熱，治法俱在太陽篇中，故曰：以法治之。胃燥之證，輕則小承氣，略重則調(diào)胃承氣，最重則為大承氣。血熱之證，輕者刺期門，重者桃核承氣，尤重者抵當(dāng)湯，隨證施治可也”。

最后討論一個(gè)問題，“若已吐下、發(fā)汗、溫針”，并不一定就是壞病，只要不出現(xiàn)“譫語”，或者雖然出現(xiàn)了“譫語”，但柴胡證仍在，如107條，可能只是個(gè)變證。太陽篇中就講了很多經(jīng)過“汗吐下、溫針”誤治之后，出現(xiàn)的變證。

誤汗：165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。

誤汗兼誤下：147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。

誤下：103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。104條：“傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

課前思考：

1.都是三陽合病，本條與219條有何異同？219條三陽合病以白虎湯治之，本條用何方治之？

2.脈浮大，上關(guān)上，為什么就是三陽合??？

3.黃元御說，“膽氣候于左關(guān)，胃氣候于右關(guān)，膽胃不降，二氣逆行，故脈上關(guān)上”，這個(gè)解讀對不對？

4.傷寒第6條，“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡”，有脈浮，有出汗，有多眠睡，與三陽合病有何異同？

5.但欲眠睡與少陰但欲寐，如何鑒別？