第234條  陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。

“陽(yáng)明病，脈遲”，“脈遲”，脈數(shù)為熱，脈遲為寒，注家為了自圓其說(shuō)，將此處的脈遲解釋為津液虛，其實(shí)本條就是一個(gè)陽(yáng)明中寒。參180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也，一說(shuō)寒”。大多數(shù)人都對(duì)后面的“一說(shuō)寒”視而不見，其實(shí)在宋本《傷寒論》以前，《外臺(tái)秘要》、《千金翼方》、《太平圣惠方》中一直都有“陽(yáng)明之為病，胃家寒是也”的記載。參《太平圣惠方·卷八·辨陽(yáng)明病形證》：“傷寒二日，陽(yáng)明受病，陽(yáng)明者，胃中寒是也，宜桂枝湯”?！短绞セ莘健泛土謨|本《傷寒論》僅僅相隔50年，卻成為隋唐醫(yī)學(xué)和兩宋醫(yī)學(xué)的分水嶺，就在于《太平圣惠方》中保留了狹義傷寒的內(nèi)容。191條：“陽(yáng)明病，若中寒者……此欲作固瘕”，與195條：“陽(yáng)明病，脈遲……此欲作谷癉”，都保留了陽(yáng)明中寒的影子。清代傷寒大家陸九芝認(rèn)為：“《千金翼方》中所寫'陽(yáng)明病胃中寒’是真正的《傷寒論》”。

 

“汗出多，微惡寒者”，《醫(yī)宗金鑒》：“汗出多之下，當(dāng)有'發(fā)熱’二字，若無(wú)此二字，脈遲，汗出多，微惡寒，乃是表陽(yáng)虛，桂枝附子湯證也，豈有用桂枝湯發(fā)汗之理乎？必是傳寫之遺”。這個(gè)按語(yǔ)值得商榷，參183條：“問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”。陽(yáng)明病可以不發(fā)熱而惡寒，有了發(fā)熱二字反而不對(duì)了。吳謙錯(cuò)就錯(cuò)在沒(méi)搞清太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的區(qū)別。雖然太陽(yáng)病新加湯證也可以見脈遲、汗出、惡寒，但太陽(yáng)病區(qū)別于陽(yáng)明或少陽(yáng)的是“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，頭項(xiàng)是太陽(yáng)經(jīng)循行所過(guò)，太陽(yáng)受了風(fēng)寒，一定會(huì)頭項(xiàng)強(qiáng)痛。只要不傳變，可以一直惡寒。陽(yáng)明病則不然，參184條：“始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也”，陽(yáng)明病雖有惡寒但很輕微，稱為“微惡寒”，二日自止。

“表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，曹穎甫曰：“此證當(dāng)云：'微惡風(fēng)者，肌未解也’。今云：'微惡寒者，表未解也’，實(shí)為仲師失檢處”。曹師是我崇拜的經(jīng)方大師，但他的這個(gè)論點(diǎn)值得商榷?！肮鹬Ρ緸榻饧　笔翘?yáng)病肌未解，所以說(shuō)解肌。本條是陽(yáng)明病，雖有微惡寒，但汗出多，不能用麻黃湯發(fā)汗，而是用桂枝湯發(fā)汗兼補(bǔ)津液。桂枝湯在本條中不是解肌，而是發(fā)汗的。“宜桂枝湯”，適宜用桂枝湯類方治療，如果是一個(gè)五六日無(wú)所苦，大便干的陽(yáng)明病患者，可以用桂枝湯原方。如果便秘伴有胃中隱隱作痛，桂枝去芍藥加飴糖的小建中湯。如果便秘伴有下腹痛，桂枝加大黃湯。如果便秘伴有腹脹滿，桂枝湯加厚樸枳實(shí)，或者用厚樸七物湯治之。

 

第235條  陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。

課前思考：

如何鑒別太陽(yáng)病的無(wú)汗而喘與陽(yáng)明病的無(wú)汗而喘？