【每日一誦】傷寒論第16條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第16條

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

太陽病，表未解而下之。里實(shí)者，邪陷則為結(jié)胸，大陷胸湯證也；里虛者，邪陷則為下利，桂枝人參湯證也。胸實(shí)者，邪陷則為胸中痞，氣上沖咽喉，不得息，瓜蒂散證也。今胸虛邪陷于胸，故但為氣上沖，是表尚未罷，然無壅滿不得息痞之證，故不可吐下，仍當(dāng)解表，可與桂枝湯，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之氣，得以四達(dá)，自不致內(nèi)壅而上沖矣。若不上沖者不可與也。

方有執(zhí)曰：氣上沖者，陽主氣而上升，風(fēng)屬陽邪，下后入里乘虛而上沖也。若不上沖，則非陽邪可知，故不可與。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

氣上沖者，陽氣有余也，故外雖不解，亦不內(nèi)陷。仍與桂枝湯汗之，上沖者，因而外解矣。上條論下后未解脈，此條論下后未解癥，互相發(fā)明更進(jìn)桂枝之義。用前法，是啜稀熱粥法，與后文根據(jù)前法、如前法同。若謂湯中加下藥，大謬。

金·成無己《注解傷寒論》

太陽病屬表，而反下之，則虛其里，邪欲乘虛傳里。若氣上沖者，里不受邪，而氣逆上，與邪爭也，則邪仍在表，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外；其氣不上沖者，里虛不能與邪爭，邪氣已傳里也，故不可更與桂枝湯攻表。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條指出了治療壞病的原則。太陽病三日，對于這個時間不要太機(jī)械。在這段時間里，已經(jīng)用過汗法，或者吐法，或者下法，或者溫針之法，仍不解者，雖然太陽病已解，但其他的病發(fā)生了，所以說這個病仍然不解。此為壞病，這時候不論出現(xiàn)什么樣的證候，都可以叫做壞病。什么叫做壞?。烤褪钦f它的正證已經(jīng)治壞了。正證就是太陽表證，壞了就是已經(jīng)不存在了。當(dāng)然，并不是所有的誤治都會形成壞病。上一條說：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，雖然也是誤治，但還沒治壞，太陽之氣還能行于體表與邪氣作斗爭，所以還可以用桂枝湯。

第15條緊接著第14條而言。如果正證已經(jīng)不存在，而另有其他的證候出現(xiàn)，那么桂枝不中與之也，也就是說若不上沖者，不可與之，那用什么方子來治療和善后呢？張仲景提出了一個原則：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，誤治以后所出現(xiàn)的壞病有實(shí)有虛，有寒有熱，有氣分有血分，所以只能提出一個原則。

觀其脈證的觀字很重要，就是觀察、審視。只有很仔細(xì)地、很謹(jǐn)慎地來審查他的脈和證候，才能知犯何逆，知道是犯了哪種錯誤，，出現(xiàn)了哪些問題，然后隨證治之。隨，隨順之意。隨順客觀證候的需要，怡如其分地進(jìn)行治療。

《傷寒論》三分之一的篇幅是講誤治后壞病的。因此，這一條的指導(dǎo)意義自不必說了。

這一條和下面的第17條、第18條，都是說桂枝湯的禁忌證。在提出桂枝湯適應(yīng)證的同時，又提出桂枝湯的禁忌證，以及誤用后的情況，這樣就從正反兩個方面明確了桂枝湯的臨床應(yīng)用，不犯治療上的錯誤。

這一條是說太陽傷寒證表實(shí)無汗是桂枝湯的禁忌證。桂枝本為解肌，顯示桂枝湯和麻黃湯發(fā)汗意義的不同點(diǎn)。脈浮緊，發(fā)熱汗不出者是麻黃湯證，而桂枝湯中有滋補(bǔ)收斂之品，發(fā)汗力量很小，只能解肌而已。如果誤用桂枝湯，汗更出不來，就會出現(xiàn)不汗出而煩躁的大青龍湯證。

常須識此，勿令誤也是叮嚀之語。識念智(zhì)，知道、記住之意。也就是說，臨床醫(yī)生必須牢記于心，不可忽視，否則就會犯錯誤。另外，關(guān)于常須識此的常字，有的醫(yī)家認(rèn)為是當(dāng)字。

桂枝湯證和麻黃湯證都是太陽表證，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯錯，所以張仲景格外強(qiáng)調(diào)。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。到這是一段，底下這個是另一段?！肮鹬Ρ緸榻饧　毖?，應(yīng)該另一段，這個擱一段是錯了，成無己本呀就是分為兩段。

那么這段說的呀，太陽病將三天，經(jīng)過發(fā)汗，發(fā)汗是對的，太陽病當(dāng)發(fā)汗嗎。發(fā)汗沒好，如果表不解，你還得想法子服桂枝湯。那么這個大夫啊，就是三天的功夫，發(fā)汗他還沒好，他就是若吐若下若溫針，亂來一陣，這些治療都是錯誤的，所以這個病仍不解，這個病不會好的，此為壞病。這個不解呀，就是治壞之病呀，他這么樣子又吐又下又溫針，這個病決不會再在表了，它是逆治而成的壞病。

這一段它也跟上邊有關(guān)系，說“下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，但不能說是你經(jīng)過治完了這個病不解，就吃桂枝湯，這也是不對的，他這是僅舉一個例子。這都在桂枝湯的基礎(chǔ)上，而來論述的，哪個應(yīng)該用，哪個不應(yīng)該用。如果治壞的病了，那可就不能用了，所以“此為壞病，桂枝不中與之也”，那桂枝（湯）不是一個萬能的藥啊。那得怎么辦呢？詳審其脈癥，那么他這個書啊，就是辨脈辨證，看其結(jié)果“知犯何逆”，這個“知犯何逆”面很廣，不是光問他是怎么治壞的，那個是可以問的，不是不可以問的，主要的還是在這個結(jié)果，他是津液亡失太厲害的變化里虛證啊，或者由于這種錯誤而邪入內(nèi)呀，是發(fā)生陷胸湯證了，是發(fā)生陽明證了，或者發(fā)生陰寒重癥，這都不一定的，這都是治逆的結(jié)果，“知犯何逆”，讓你考察這些東西，隨證治之，這是中醫(yī)辨證的主要精神，這句話不要把它輕易放過了。中醫(yī)治病就是隨證治之，不是你拿腦瓜想。那么有什么證，你就應(yīng)該怎么治，現(xiàn)桂枝湯證用桂枝湯，現(xiàn)承氣湯證用承氣湯，這叫隨證治之，隨所現(xiàn)之證而來治療，不是你那么想，那不是中醫(yī)辨證，這很重要這句話，它是一貫全書這句話。

所以剛才講這個桂枝湯，在臨床上你遇到桂枝湯（證），這個證候合適，你就用你的，什么病都是，隨證治之嘛。

底下，這是又一段了，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”，這也是圍繞著桂枝湯來論說的。他說還有一個同是太陽病，到這一點(diǎn)啊，他說的是桂枝湯的醫(yī)療作用了，那么桂枝湯本為解肌而設(shè)，什么叫做解肌呀？中風(fēng)，頭一段我就給講了，這個病邪深，就是這個精氣不足以驅(qū)邪，他反倒出汗了，可是這個邪呀，趁著出汗之虛，而入肌肉之內(nèi)啊，它離開表皮了，表皮虛了，這個病整個在肌肉這個階段，桂枝湯就是解肌肉那塊的不和，去那塊的病，怎么去呀？就頭前講的這個，安中養(yǎng)液，增強(qiáng)精氣。這不虛呀，邪在這呆不住，這個精氣充實(shí)于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那呆不住了。它是解肌，主要的目的就是我們方才講的，它是安中養(yǎng)液，充實(shí)精氣，這個力量足以驅(qū)邪了，那么再一汗，邪就走了，所謂之解肌。與專門來發(fā)表的，讓他出汗的那種方劑，麻黃湯，是大有區(qū)別，是不同的。

所以他底下接著，“若脈浮緊”，咱們說那個陽浮陰弱啊，在桂枝湯，浮之中，按著沒力量。脈浮而緊，這個脈呀緊聚有力，這個緊啊，我上頭說了，就脈的寬度上來看的，它這個脈道是緊束有力，那里頭充血的情形是相當(dāng)嚴(yán)重了，就像一個膠皮管子，你灌得溜緊，就是打氣它緊，咱們都騎自行車呀，自行車轱轆氣打得蹦蹦的，拿手一按緊啊，你把氣放了一半，一按就是緩弱，這個緊說明里頭血液充實(shí)?！鞍l(fā)熱汗不出”啊，它也像桂枝湯證發(fā)熱，但是呢就是汗不得出，汗不出不是說不出汗，是汗不得出，他這個精氣充實(shí)在體表，所以血管里充滿液體，它就是皮表不開，出不來汗，一出汗馬上就能好，他這個精氣不是虛，一點(diǎn)都不虛，反倒實(shí)，由于這個實(shí)，造成汗不出。這時再給吃桂枝湯，那了不得了，桂枝湯它是增益體液的，就是精氣呀，這就變成實(shí)實(shí)之禍了。本來就實(shí)，你還讓他增加津液，增加精氣，那就實(shí)上加實(shí)了，這個在《內(nèi)經(jīng)》上就是“實(shí)實(shí)”嘛，實(shí)證，又當(dāng)虛證治，再讓它實(shí)，這就是實(shí)實(shí)之弊也！這個病只能夠是更加惡化，而不會好。所以他就再三叮嚀，“常須識此，勿令誤也”。這都是這個感冒，外感，該要用麻黃湯的用桂枝湯不行，反過來呢，應(yīng)該用桂枝湯的用麻黃湯也不行，后邊就要講了。那么桂枝湯這個作用啊，不是單純的發(fā)汗藥，“本為解肌”，所以到這個地方把這個醫(yī)療作用啊，他才點(diǎn)出來。那么解肌的方法呢，他就要安中養(yǎng)液，增強(qiáng)精氣，而來達(dá)到解肌的目的，那與單獨(dú)發(fā)汗的藥是不同的。

子恒試注

太陽病已經(jīng)三天，使用了發(fā)汗的方法，疾病未愈，邪氣如果未傳變，還需選擇桂枝湯一類的方劑治療。但如果錯誤的使用了吐法、下法或者溫針法治療，疾病仍然不會痊愈，這屬于誤治。需要仔細(xì)辨別脈象、癥狀及體征，了解是哪種誤治導(dǎo)致的，結(jié)合起來辨證治療。桂枝湯是解除肌肉層邪氣的藥物，如果病人出現(xiàn)脈象浮緊，發(fā)熱，無汗出的表現(xiàn)是，是寒邪困于體表，屬麻黃湯證，不能使用桂枝湯。需仔細(xì)辨識，避免出現(xiàn)錯誤。

版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》，主編/王慶國；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第1條：太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。

第2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。

第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。

第4條：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。

第5條：傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。

第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。

第8條：太陽病，頭痛至七日已上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。

第9條：太陽病欲解時，從巳至未上。

第10條：風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。

第11條：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

第12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

第13條：太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之。

第14條：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

第15條：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

自我測驗(yàn)

第16條：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

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