一例單純非特異性頭痛的青年男性患者就診，查體無任何體征，頭部影像學(xué)正常。一般來講可能對(duì)癥止痛就放走了，但總覺得這例頭痛不一般，會(huì)不會(huì)是顱內(nèi)感染？主任建議住院查腰穿，果然有問題！

到底是單純的頭痛？顱內(nèi)感染的繼發(fā)性頭痛？還是原發(fā)的非特異性頭痛呢？腦膜刺激征陰性就可以除外顱內(nèi)感染嗎？

患者 7 天前無明顯誘因出現(xiàn)雙顳側(cè)持續(xù)性頭痛，伴頭部悶脹感，咳嗽時(shí)加重，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛癥狀有所緩解。就診于外院，測(cè)血壓最高 180/110 mmHg。

住院期間給予布洛芬止痛，降壓治療（具體不詳），用藥后頭痛未緩解，為求進(jìn)一步診治遂來我院。患者 4 年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林癥狀緩解。否認(rèn)其他病史。

入院查體：體溫 36.7℃，血壓 125/78 mmHg；體型肥胖；余心肺腹查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

輔助檢查：

顱腦 + 胸部 CT 平掃未見明顯異常；顱腦 MR 平掃未見明顯異常（圖 1）；腦電圖：大致正常。

圖 1. 頭顱 MRI + MRA 檢查

完善腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)結(jié)果（見表 1）；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.04 × 10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；

病毒全套 TORCH：風(fēng)疹病毒抗體 IgG 11.1 IU/mL，巨細(xì)胞病毒抗體 IgG 481.3 AU/mL，單純皰疹病毒 I 型 IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，無現(xiàn)癥感染。真菌 D 葡聚糖 + 半乳甘露聚糖未見明顯異常。

表 1. 患者治療前后腦脊液變化

治療經(jīng)過：

入院后的腰穿結(jié)果證實(shí)有顱內(nèi)感染，考慮病毒感染可能性大。予更昔洛韋 250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降顱壓治療，患者頭痛逐漸減輕。

出院后繼續(xù)服用伐昔洛韋 300 mg/次，2 次/天抗病毒治療，建議患者 10 天后復(fù)查腰穿。

診療思路：

根據(jù)以上病歷資料，基本排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷等；血壓基本正常，可以排除高血壓性頭痛；詢問患者無緊張焦慮情緒，睡眠欠佳可能由頭痛引起，且頭痛性質(zhì)不典型，暫不考慮緊張性頭痛、偏頭痛等。

患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白細(xì)胞增高，考慮顱內(nèi)感染可能性大。但腦脊液微渾，呈淡黃色，結(jié)核感染不能除外。腦脊液新型隱球菌夾膜抗原檢測(cè)陰性，考慮隱球菌感染可能性小。

經(jīng)過更昔洛韋抗病毒，甘露醇降顱壓治療后，患者癥狀明顯緩解，說明治療有效，診斷病毒性腦膜炎基本明確。

01. 病毒性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎鑒別

1）病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎是腦膜炎中最常見的類型，是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)感染性疾病，其中腸道病毒最為常見，主要表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，大多病情較輕，在 2～4 周之內(nèi)可以痊愈，且預(yù)后較好。

病毒性腦膜炎顱壓大多中等度增高，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白正?；蛟龈?，糖、氯化物正常。大多數(shù)病毒性腦膜炎患者的頭顱 CT、MRI 無明顯異常改變，治療主要抗病毒、激素、脫水降顱壓及對(duì)癥支持^[1]。

2）結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎患者多數(shù)有肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，經(jīng)血行播散至軟腦膜及腦膜，穿過蛛網(wǎng)膜下腔侵犯顱神經(jīng)引起神經(jīng)損害癥狀。

急性結(jié)核性腦膜炎臨床起病急，結(jié)核中毒癥狀明顯，有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀，腦膜刺激征以及相應(yīng)的局灶體征和顱神經(jīng)受損癥狀。慢性者起病緩慢，有明顯顱壓高征，腦膜刺激征輕或缺如，影像學(xué)檢查提示腦室擴(kuò)大。

結(jié)腦腦脊液壓力較高，常超過 300 mmH₂O，白細(xì)胞總數(shù)高，以淋巴細(xì)胞為主；腦脊液渾濁，蛋白較高，超過 lg/L，糖、氯化物低。CSF 培養(yǎng)分離出結(jié)核桿菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)際檢出率低。

CSF 中結(jié)核菌的 PCR 檢查技術(shù)，以及 CSF 結(jié)核抗體測(cè)定對(duì)診斷均有重要意義。

胸片多有肺結(jié)核；CT 掃描表現(xiàn)為基底池、鞍上池或側(cè)裂池變窄、閉塞，不同程度腦積水，增強(qiáng)掃描可見基底池、鞍上池強(qiáng)化。MRI 表現(xiàn)腦膜增厚周邊水腫，隨病情加重呈結(jié)節(jié)或斑塊樣改變，T1WI 高信號(hào)、T2WI 高信號(hào)。

治療以抗結(jié)核及激素為主，激素能減少結(jié)核性滲出并防止粘連，不僅能提高生存率降低死亡率，還能降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)^[2]。

表 2. 不同腦膜炎的特點(diǎn)鑒別

02. 腦膜刺激征的臨床意義

腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，導(dǎo)致脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。

病因可分為感染性因素、非感染性因素兩種。前者主要是細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體引起的腦炎和腦膜炎。后者主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、風(fēng)濕病等對(duì)腦膜的影響。

當(dāng)病人腦膜刺激征陽性時(shí)，常提示以上疾病，需要我們仔細(xì)鑒別。

03. 腦膜刺激征陰性，就要排除腦膜炎嗎？

腦膜刺激征是臨床上診斷顱內(nèi)感染極為重要的一項(xiàng)特征，但其出現(xiàn)和檢出受到許多因素的影響和干擾，給臨床診斷帶來一定的困難。有研究顯示因腦膜炎刺激征陰性而導(dǎo)致顱內(nèi)感染漏診、誤診的概率高達(dá) 40%。

查閱資料顯示，顱內(nèi)感染患者腦膜刺激征陰性與很多因素有關(guān)，包括意識(shí)障礙、病理征、腦脊液壓力、氯化物、病變部位、發(fā)病時(shí)間及年齡等等。其中腦脊液壓力、氯化物水平越低，感染部位在腦實(shí)質(zhì)，腦膜刺激征陰性的可能越大。

腦脊液壓力大導(dǎo)致腦膜刺激征陽性的原因可能有：腦脊液壓力大牽拉腦膜，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致骨骼肌緊張；腦脊液壓力大常常由于腦膜炎癥滲出明顯引起，腦膜炎癥明顯，腦膜刺激征陽性的可能性大；腦脊液壓力大，容易導(dǎo)致腦組織的移位，能牽拉神經(jīng)根，導(dǎo)致腦膜刺激征陽性。

氯化物降低常見于結(jié)核性腦膜炎患者，明顯降低常常提示預(yù)后較差，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。

病毒性腦膜炎患者腦膜刺激征陰性達(dá) 70.6%。這主要是因?yàn)椴《拘阅X膜炎多數(shù)以腸道病毒感染為主，病情呈自限性發(fā)展，病情較輕，預(yù)后較好。患者多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，相對(duì)其他病原體感染腦膜炎癥較輕微。

化膿性腦膜炎腦膜刺激征陰性只有 16.7%?；撔阅X膜炎起病急，發(fā)病后癥狀能迅速進(jìn)展，腦膜可見明顯的充血水腫，附著大量膿性分泌物。因此患者在發(fā)病后迅速出現(xiàn)腦膜刺激征。

結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎均屬于慢性炎癥，腦膜炎癥程度介于病毒性腦膜炎和化膿性腦膜炎之間，因此腦膜刺激征陰性的比例在 50% 左右^[3]。

本例患者僅表現(xiàn)為頭痛，病前 2 周有上呼吸道感染史，沒有發(fā)熱及腦膜刺激征等顱內(nèi)感染的典型表現(xiàn)，頭顱 MRI 無異常，顱內(nèi)感染易漏診。

當(dāng)病人只存在頭痛的癥狀時(shí)，并存在上呼吸道感染病史，外周血白細(xì)胞增高，尤其腦膜刺激征陰性時(shí)，不能忽視顱內(nèi)感染，需要積極完善腰穿，影像學(xué)等檢查盡快明確診斷。

審稿專家：吳志勇 神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師

策劃｜時(shí)間膠囊

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