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王孔波，中醫(yī)碩士，崇仲景，擅經(jīng)方。 坐診時(shí)間： 以下是他的50個(gè)單經(jīng)方醫(yī)案，本活動(dòng)旨在把我們認(rèn)可的好中醫(yī)推到患者面前，如果您覺得我們的活動(dòng)不錯(cuò)，請(qǐng)把這位好中醫(yī)轉(zhuǎn)發(fā)到朋友圈，讓更多還在飽受病痛折磨的患者能夠聯(lián)系到他。 案一男，14歲，2021-9-23曾有過敏性哮喘腺樣體切除術(shù)多年咳嗽吐清痰、偶爾黃痰，喝水多，喜溫水，鼻塞，流清涕，疲勞乏力，怕冷，出汗，食欲可，胃脹，小便基本正常，手腳不涼，腿偶爾抽筋，脈弦滑，舌淡紅，苔白膩腹診：心下震水音予3劑，今日電話告知咳嗽痊愈。 請(qǐng)自行思考并分析答案：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 宇龍分析：咳痰白稀痰、胃脹、舌苔白膩為水飲內(nèi)停，腿抽筋--芍藥甘草湯證鼻塞---生姜證偶黃痰---水飲化熱故去桂手腳不涼脈弦滑故隨疲勞怕冷也無需附子另外本案需與桂枝人參湯鑒別，不少小伙伴把汗出、怕冷、腿抽筋、飲溫水歸于甘草干姜湯證，胃脹、疲勞乏力、喝水多劃入人參證，鼻塞流涕為桂枝證，認(rèn)為心下有震水音是人參湯的指征之一，卻忽視如真為胃虛所致水飲停胃則食欲當(dāng)不佳?？偨Y(jié)：本證與小青龍湯同為表邪里飲，需要多加鑒別，臨床不可一見鼻塞流涕就用桂枝麻黃劑尤其此處有著眼點(diǎn)腿抽筋即芍藥甘草湯證，既有腿抽筋又有汗出需謹(jǐn)慎使用汗法 案二：男，52歲，2021-9-23 右下肢動(dòng)脈粥樣硬化多年。右足涼，觸痛，不敢穿鞋，足趾呈紫暗色，時(shí)有麻木，走路痛，跛行，口干，喝水多，喝熱茶，喝涼的胃難受，食欲一般，脈沉緊細(xì)，冬天手腳涼。脈沉緊細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄黃微膩服某大師中藥2月，花費(fèi)2萬余，不效，癥狀加重。予5劑，服用3劑，疼痛已明顯減輕。 答案：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 分析：皮膚青紫、足涼、疼痛、脈細(xì)----當(dāng)歸四逆湯喝涼水難受、脈緊---里寒重---吳茱萸生姜證 案三：男，42歲，2021-9-19，病人從黑龍江來煙臺(tái)求診。 足底發(fā)涼、疼痛，小腿肌肉跳動(dòng)，膝關(guān)節(jié)怕冷，微痛，臥床屈膝舒服，下半身怕冷，吃熱飯鼻出汗，頸部僵硬，偶爾腰痛，頭暈，天冷左側(cè)偏頭痛，嗜臥，乏力，腿沉，夜尿1-2次，夜間口干，喝水偏多，喜溫水，鼻中隔偏曲手術(shù)后多年，冬天鼻涕多，既往胸悶，胸中感覺發(fā)涼，食欲正常，胃無明顯不適，脘腹自覺發(fā)涼，大便前硬后軟，2-3天1次，睡眠不沉。既往有寒涼飲食史。頸部皰疹。脈沉微，舌質(zhì)淡，舌體大，苔薄膩血壓160/120，服藥后130/98曾經(jīng)服用葛根湯、桂枝麻黃各半湯不效，服后不舒服，口服附子肉桂劑血壓升高。予5劑，已收初效。 答案：桂枝人參湯 分析：服用附子劑后血壓增高故可直接排除附子類方可能。分析如下：頸部僵硬、腰痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛---桂枝證腹部發(fā)涼、喜溫水、胸中冷、有長(zhǎng)期食用生冷飲食---干姜證嗜臥、乏力----人參證此處鼻清涕多也可視作分泌物增加清稀的甘草干姜湯方證，尤其注意小腿抽筋、脈沉微提示津液不足，不能使用麻黃劑，麻黃附子湯也不使用，需要干溫生津之藥，如本案無抽筋則可考慮吳茱萸湯證，此處胸悶心中冷也可看做胸痹的一種，條文有言：胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之此處為虛癥，考慮人參湯。 案四女，44歲，2021/9/13主訴：皮膚瘙癢。頸部、雙肘、腋窩皮膚紅斑，瘙癢難忍，影響睡眠，遇熱加重，略怕冷，腰痛，后背僵硬，疲勞乏力，口干，喝水多，喝熱水，食欲一般，胃脹，大便不規(guī)律，有時(shí)不暢，吃西瓜拉肚子，腿涼，冬天手腳涼，小腹涼，后背涼，月經(jīng)規(guī)律，量少，顏色偏深，月經(jīng)前后無明顯不適。手腳出汗。膝關(guān)節(jié)疼痛。煩躁，想哭。眼睛容易流淚。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱予7劑。今日反饋，瘙癢已止。 答案：桂枝人參湯 分析：煩躁，想哭。眼睛容易流淚、手足涼、食西瓜則腹瀉---甘草干姜湯疲勞乏力，口干，食欲一般，胃脹----虛痞人參證，腰痛，后背僵硬，手腳出汗、膝關(guān)節(jié)疼痛、桂枝證注意本證脈微細(xì)津液不足，不可使用汗法，不可但見皮膚瘙癢孟浪使用桂枝麻黃各半湯方，另外心煩、易悲傷并非絕對(duì)使用柴胡證要點(diǎn)，需結(jié)合整體辨證，本案津液足后，稍佐桂枝邪氣自然外出，不用汗法而瘙癢自除。 案五女，2021-8-12，52歲口苦口干口氣，喝水較多，喜熱飲，眼睛干澀，小便黃，身乏力，腿沉腿涼，食欲可，脘腹發(fā)涼，常胃脹打嗝、反酸，多清痰，咽部異物感，四肢酸痛，偶有心慌，睡眠一般，大便正常，煩躁易怒，右脈弦緊，左脈沉，舌尖有淤點(diǎn)，舌質(zhì)暗，苔黃膩。先予柴胡桂枝干姜湯湯7劑，口苦消失，余證變化不大。調(diào)方，予，間斷服藥月余，今日復(fù)診上火煩躁減輕，口苦、口氣消失，清痰已明顯減少，眼澀消失，腿沉、腿涼基本消失，食欲可，胃無明顯不適，喜熱飲，無胃痛，受風(fēng)胃亦疼，清痰明顯減少，四肢酸痛消失，睡眠好，大便正常，仍感胃冷，小腹涼，右脈弦緊，左脈沉澀，舌尖有淤點(diǎn)，舌質(zhì)暗，苔黃膩繼予前方鞏固治療。 答案：吳茱萸湯 分析：從過去的常規(guī)分析很容易得出柴胡桂枝干姜湯的結(jié)論，口干苦、煩躁易怒、咽部、目干澀、脈弦--柴胡黃芩證，口干渴多飲水--栝樓牡蠣散，胃中冷、小腹涼、喜熱飲--甘草干姜湯方證，可是服用7劑依然無效，就需要另外思考了，口干喜飲水、乏力為人參證胃中冷、反酸、多稀痰、腿涼、煩躁易怒、胃脹----吳茱萸證，至于心悸咽部異物感也是寒飲上犯所致，綜合分析為吳茱萸湯方證。 案六男，43歲，2021-8-29高血壓多年，口服倍他樂克、施慧達(dá)，血壓維持在140-150/100，下夜班或勞累后血壓更高。日常疲勞乏力，口干想喝水，喜溫水，胸悶心慌，食欲可，喝酒后拉肚子，日常大便結(jié)干，常用開塞露輔助通便，小便不暢，正常出汗，曾有頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦滑予。次診9-14就診當(dāng)日下夜班，血壓140/90。疲勞乏力消失，口干明顯減輕，無胸悶心慌，近期喝酒后未拉肚子，大便略粘，小便改善，但仍有不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。繼予前方，昨日告知西藥已完全停掉。血壓下降平穩(wěn)。 答案：五苓散。 分析：小便不暢、頭暈、苔膩、脈弦滑、飲酒腹瀉-----茯苓白術(shù)證大便干結(jié)-----白術(shù)證胸悶心悸-----桂枝證口干喜飲水-----豬苓澤瀉證無微惡寒、心煩、腳孿急、咽中干等津液虛之象故可使用五苓散化飲，若本案有但頭汗出則需要考慮柴胡桂枝干姜湯。 案七男，9歲，2021/9/20左眼瞼麥粒腫3天，左眼瞼紅腫，反復(fù)發(fā)作，伴頻繁眨眼，就診期間雙眼一直眨動(dòng)不停，食欲一般，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉予3劑。今日告知服藥2劑，諸癥已明顯減輕。 答案：吳茱萸湯 解析：無 案八女，43歲，2021/9/16左拇指腱鞘炎，屈伸不利，不能打彎，用右手輔助打彎則疼痛難忍，少汗，右側(cè)足跟痛，喜冷飲，冬天手腳涼，月經(jīng)規(guī)律。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩予，5劑。今日復(fù)診，服藥4劑，左拇指工作中已可自行彎曲，雖有疼痛，但可耐受，右側(cè)足跟疼痛亦減輕。遵醫(yī)囑已忌生冷，改熱飲。前方繼予7劑，鞏固療效。 答案：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 分析：本案無明顯熱象，一派寒證。手足涼、肢體痛脈沉細(xì)---當(dāng)歸四逆湯證，喜冷飲導(dǎo)致久寒---吳茱萸生姜證。本案需要與芍藥甘草附子湯鑒別 案九男，72歲，2021-9-1638.5℃，水樣便，便前腹痛，咳嗽，痰音重，白色泡沫痰，近期咳嗽嚴(yán)重，徹夜不停，咽干，咽痛，心慌煩躁，食欲不振，胃脘部脹疼，氣管痙攣，喝熱水，喝涼水腹瀉，小便可，曾有后背疼、腿抽筋，服用去桂后疼痛未發(fā)作，怕冷，易汗，手涼，右耳滲液、疼痛，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔白膩予3劑，今日復(fù)診，服藥1劑體溫恢復(fù)正常，便前腹痛減輕，夜間咳嗽、白色泡沫痰基本消失，咽干、咽痛不明顯，心慌減輕，煩躁不明顯，食欲不振，胃脘部仍有脹疼，大便基本成形，仍有怕冷，出汗減少，手涼腳熱，右耳疼痛消失，滲出減少，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔白膩調(diào)方3劑，鞏固療效。 答案：首診茯苓四逆湯二診附子湯 分析：心煩、咽干、怕冷、易汗出、手冷、喝熱水、飲冷則腹瀉---津液不足，有虛熱甘草干姜湯證右耳滲液----陽虛失固胃脘脹滿、食欲不振、舌苔白膩----一則胃虛人參證、二則水飲茯苓白術(shù)證苔白膩、咳嗽、白色泡沫痰、心悸---茯苓證綜合情況屬于陰證故加附子發(fā)汗若下之，病仍不解、煩躁者茯苓四逆湯主之 案十女，25歲，常年低血壓，心動(dòng)過緩，血壓90/52，心率58。時(shí)有疲勞乏力感，不怕冷，冬天手腳涼，食欲及二便正常，睡眠差，喜熱飲，腹部不涼。苔白潤(rùn)微膩，脈弦緊。予7劑。今日反饋血壓、心率、睡眠均有明顯改善。 答案：吳茱萸湯 解析：初看此案時(shí)覺得有心動(dòng)過緩、疲勞、手足涼、舌淡苔白必然需要用附子，但處方用吳茱萸湯確實(shí)是沒想到的，畢竟沒有典型的頭痛、吐涎沫、胸滿、吐利、煩躁欲死的癥狀，而且臨床中治療陽虛心臟疾患使用附子、桂枝類方是常見的，但王老師從手足涼、喜熱飲中結(jié)合苔白膩、脈弦緊斷為有寒飲的吳茱萸證，疲勞乏力存有人參證，選用吳茱萸湯，現(xiàn)臨床中常有醫(yī)生但見失眠便加酸棗仁、龍骨、牡蠣、合歡皮等，一葉障目不見泰山。 案十一病案討論：女，32歲，哺乳期。發(fā)燒，38℃以上，胸痛，乳房有硬塊，略怕冷，頭疼，不出汗，關(guān)節(jié)肌肉不疼，口干咽干，不想喝水，疲勞，食欲一般，大小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白。予1劑，今日反饋，所有癥狀消失。 答案：桂枝人參湯 解析：事實(shí)上臨床里并不是所有發(fā)熱無汗出的病都要麻黃劑，本案不少人一看稍怕冷、發(fā)熱、無汗估計(jì)就會(huì)想到麻黃劑，一看到口干咽干、疲勞、胸痛、乳房有硬塊又處在哺乳期就想病在少陽，血弱氣盡用小柴胡湯，事實(shí)卻不一定有效，本案有怕冷、咽干存在津液不足之象又無肌肉關(guān)節(jié)痛不可用麻黃劑，當(dāng)運(yùn)用甘草干姜湯，疲勞為人參證，頭痛--桂枝證胸痛可視作胸痹，金匱有言：胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之此處為虛癥，考慮人參湯。 案十二男，6歲，2021-8-27流鼻血，呼吸不暢，就診前大便數(shù)日1次，脈浮緊，舌質(zhì)淡，苔白微膩予麻黃湯3劑，今日因其他病來診，告知服用前方鼻血未再出現(xiàn)，呼吸通暢，大便恢復(fù)正常。 答案:麻黃湯 分析：為條文55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯。 案十三女，10歲，2021-9-5近1年前額散在痤瘡，腿麻，偶爾鼻塞，食欲不振，偶爾腹脹，大便粘，腳涼，疲勞感，喜冷飲，脈沉，舌質(zhì)淡，舌體略胖大，苔白膩水滑予5劑。次診9-12，服藥1劑腿麻消失，偶爾鼻塞，食欲改善，藥后無腹脹，大便基本正常，腳涼消失，疲勞感消失，唯前額痤瘡變化不大，脈沉，舌質(zhì)淡，舌體略胖大，苔白膩水滑。前方繼予5劑。今日復(fù)診，前額痤瘡已明顯減輕。繼續(xù)前治療。 答案：吳茱萸湯 分析：過去遇到這種疾病，我可能著眼于鼻塞用桂枝麻黃劑、或者著眼于腹脹、痤瘡用瀉心湯類方，臨床遇到這類患者有腳涼有喜冷飲似乎完全不知道寒熱了。下面還是正式分析，看王老師是如何解決此類疾病的。雖然患者有痤瘡，但從患者腳涼、疲勞、脈沉、舌體胖大、苔白膩、水滑辨證為陰證，局部熱象不足以改變整體，以腹脹、食欲不振為著眼點(diǎn)，腳涼、腹脹、苔水滑有寒飲，加上飲冷更加明確故考慮吳茱萸證，鼻塞--生姜證當(dāng)然寒飲上沖也可以出現(xiàn)，疲勞、乏力、食欲不振人參證。故綜合屬于吳茱萸湯方證。 案十四女，42歲，煩熱易汗，口干多飲，喜歡冷水，飲多尿少，煩躁上火，頸肩部酸沉，入睡困難，醒后難以入睡，咽癢、眼眵多，面紅，咳嗽，左脈沉細(xì)，右脈弦滑，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩初予，多汗口干減輕，小便正常。繼予劑，服藥2周，今日復(fù)診，癥狀消失。 答案:五苓散，吳茱萸湯 分析：初診：口干多飲喜飲水、咳嗽、煩熱、煩躁---豬苓澤瀉證面紅、易汗出、頸部酸痛------桂枝證小便少、舌淡苔膩---水飲茯苓白術(shù)證服藥后多汗出口干減少，小便正常諸癥未減，故重新考慮方證，考慮服用煩躁從吳茱萸湯下手。 案十五女，45歲，2021/9/3末次月經(jīng)3個(gè)月未至，白帶多，清稀。面斑明顯，略口干，喝水不多，喝熱水，冬天手腳涼，腳涼尤其明顯，暈車，常頭暈、惡心、頭不清涼，腰酸痛減輕，頸部酸，疲勞乏力，面斑，不敢喝涼水，食欲不振，左側(cè)小腹疼痛，吃水果腹瀉，脈沉細(xì)弱，舌淡紅。予。9月13日復(fù)診，月經(jīng)未至，令病人驚喜的是面斑明顯減輕。繼予前方，今日告知月經(jīng)已至。 答案：吳茱萸湯后予以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 分析：冬季手足涼、腰痛、小腹疼痛+脈細(xì)---當(dāng)歸四逆湯不敢喝涼水、食欲不振、疲勞乏力、腹瀉、頭暈-、惡心---吳茱萸湯方證白帶清稀量多結(jié)合整體寒證考慮為寒飲所致，面斑考慮寒飲+血虛血瘀個(gè)人感覺可以開當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯，采用2-2服藥法 案十六慢性咳嗽，咽癢，清水涕，手涼，大便不暢，余無明顯異常。予5劑，3劑服完，癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。 答案：苓甘五味姜辛夏 解析：咽癢--半夏證手涼---甘草干姜清水涕---茯苓證或干姜證 案十七男，2021/9/12常年喝涼水，自覺胸中有異物，大便粘，下肢略浮腫，乏力，煩躁，脈弦滑，舌紅，苔薄黃予7劑，今日復(fù)診告知胸中異物感完全消失 答案：吳茱萸湯 分析：初看此案時(shí)似乎覺得為熱證。煩躁、飲涼水、舌紅苔黃、脈弦滑，如果按過去的經(jīng)驗(yàn)肯定會(huì)予以八味除煩湯加減，但王老師從胸中有異物感+煩躁斷為寒飲，加之患者常年喝涼水予以吳茱萸取效，患者面色及精神不得而知，猜測(cè)為陰證表現(xiàn)。 案十八女，46，2021-8-20小肚子涼、墜痛，大腳趾刺痛、壓痛、麻木，雙下肢易發(fā)涼，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)冷痛，頭暈，右側(cè)太陽穴疼，肋弓下疼痛，心跳快，左側(cè)肩胛部悶痛、左側(cè)肋弓悶痛，無明顯口干口苦，眠差，自覺行走不穩(wěn)，虛汗，怕冷，食欲一般，胃痛，不敢進(jìn)食生冷，偶爾反酸，大便散狀，小便基本正常，煩躁，脈沉滑，舌體胖大，苔潤(rùn)微黃予5劑次診，8-27藥后肚子涼、墜痛，大腳趾刺痛、壓痛、麻木減輕，雙下肢發(fā)涼明顯減輕，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)冷痛不明顯，頭暈消失，右側(cè)太陽穴疼消失，肋弓下疼痛消失，心跳快，左側(cè)肩胛部悶痛減輕，略口干，睡眠改善，自覺行走不穩(wěn)消失，虛汗，怕冷，食欲改善，胃痛消失，不敢進(jìn)食生冷，反酸消失，大便成形，小便基本正常，煩躁，脈沉滑，舌體胖大，苔潤(rùn)微黃。三診9-6繼服前方。四診9-12，告知經(jīng)量不多，冬天手腳涼，經(jīng)前乳房略脹痛，前述諸癥，唯肩胛部悶痛仍有感覺，轉(zhuǎn)方。今日復(fù)診，除肩胛部輕微悶痛，余證皆不明顯。 答案：首診吳茱萸湯，次診當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 分析：肚子涼、頭痛、頭暈、肋弓下疼痛、食欲差、不敢食用生冷、反酸---吳茱萸湯證肢體涼、關(guān)節(jié)痛---當(dāng)歸四逆湯在腹診中提到有玄癖，及患者立位時(shí)按壓心下出現(xiàn)疼痛，疼痛放射至后背或胸內(nèi)放射提示玄癖，可選用延年半夏湯、吳茱萸湯、大柴胡湯，結(jié)合本案依據(jù)選擇吳茱萸湯。 案十九：女，44歲，2021-10-14牙齦出血，舌底火癤子，略口苦，喝水不多，喝熱水，咽部異物感，食欲正常，不敢多吃，容易胃脹，打嗝，惡心，燒心，胸中灼熱感，大便干燥，小便基本正常，身冷，易汗，煩躁，睡眠一般，容易疲勞，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)予5劑，今日反饋諸癥減輕。 答案：吳茱萸湯 分析:身冷、煩躁、胃脹、飲溫水---吳茱萸湯燒心、胸中灼熱、舌底生火癤子---濁陰上逆需要跟胸中有寒、胃中有熱的黃連湯鑒別。 案二十：女，47歲，2021-11-14右側(cè)肋弓下、右側(cè)胸背部疼痛，胃脘下疼痛，口干、口澀，喝水不多，喜冷飲，食欲正常，偶爾反酸，進(jìn)食辛辣不適，大便干燥，1-2天正常，小便偏黃，睡眠好，煩躁。舌質(zhì)淡，苔薄黃微膩，脈沉滑予5劑，今日反饋疼痛已消失。 答案：吳茱萸湯 按：右側(cè)肋弓下、右側(cè)胸背部疼痛，胃脘下疼痛可否算是玄癖的一種，加之飲冷、煩躁提示吳茱萸。 案二十一：1、前天朋友打電話，說牙痛的受不了，心煩意亂，身體發(fā)虛，手腳不涼，便溏，舌體大，舌淡，苔白膩。予2劑。今日打電話說，好了。 答案：吳茱萸湯 按:煩躁、下利結(jié)合虛寒證表現(xiàn) 案二十二:前天大學(xué)好哥們打電話求救，頸椎僵硬酸痛，疼的不敢動(dòng)，說是有史以來最疼的一次，說話有氣無力，身體發(fā)虛，頭暈，胸悶心慌，大便微溏，舌淡，苔薄白。予2劑，今日告知，好了。 答案：真武湯。 身體發(fā)虛、有氣無力----附子證大便稀、頭暈、胸悶心慌----茯苓白術(shù)證頸部僵硬---芍藥證真武湯可視作少陰的葛根湯，不可見頸項(xiàng)強(qiáng)就使用葛根，此案兼有水飲虛表里雙解兼使用附子強(qiáng)壯劑 案二十二：女，33歲，2021/10/22手部水皰，手腳涼，夜間肢體痛，怕冷，頭痛，鼻炎，遇冷噴嚏。鼻塞，喝溫水，食欲一般，痛經(jīng)，血塊。煩躁。睡眠可。舌質(zhì)淡，有齒痕，脈沉細(xì)。予5劑。藥后一直未復(fù)診。次診，2021/11/3，告知服藥后手部水皰消失，手腳涼改善，夜間肢體痛消失，經(jīng)前怕冷，頭痛消失，遇冷噴嚏減輕，鼻塞消失。因近期手部水泡局部有反復(fù)，遂來診。繼予前方鞏固療效。 答案：當(dāng)歸四逆加茱萸生姜湯 手足涼、頭痛、喝溫水、煩躁---吳茱萸證血塊、手腳涼----當(dāng)歸證鼻塞打噴嚏、肢體痛---桂枝、細(xì)辛證本案不選用吳茱萸湯而選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜，當(dāng)歸四逆加中吳茱萸用2升，生姜8兩，而吳茱萸湯吳茱萸僅1升，生姜6兩祛內(nèi)寒之力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及當(dāng)歸四逆加，但吳茱萸湯有人參，故胃虛時(shí)選吳茱萸湯 案二十三：女，16歲，2021/10/27感冒后咽干咽痛，頭痛，眼脹痛，食欲可，手腳涼，身冷，白天犯困，晨起鼻塞。脈沉緊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白予2劑，藥后電話隨訪，癥狀全消。 答案：麻黃附子細(xì)辛湯 按:此處咽干咽痛不是甘草干姜湯的津液不足所致，而且寒邪郁閉所致，脈緊提示有寒邪束表可發(fā)汗，沉提示在少陰，需要溫?zé)嵝再|(zhì)的附子類的強(qiáng)壯類的發(fā)汗劑，不可拘泥于頭痛、手足涼而用吳茱萸湯 案二十四：女，42歲。月經(jīng)規(guī)律，量少，2天。無痛經(jīng)。喝熱水，氣短，食欲正常，大便稀溏，小便基本正常。無明顯怕冷，手腳干燥，冬天腳涼，小腹偏涼，脈沉緊，舌暗，苔白膩 答案:予吳茱萸湯、人參湯交替服用，末次月經(jīng)量明顯增加，短氣、小腹涼消失，手腳干燥皆明顯改善，大便基本成形。 按：此處王老師自行把答案公布，但看到腳涼、小腹涼很+手腳干燥很容易讓人聯(lián)想到溫經(jīng)湯，但脈沉緊似乎與溫經(jīng)湯不合 案二十五女，61歲，2021/9/8血糖8-9，服用二甲雙胍面紅，干眼癥，雙眼摩擦疼痛，長(zhǎng)期外用眼藥水緩解不適，晨起上眼瞼水腫，眼屎多，嚴(yán)重口干燥，頻繁喝水，喝水多，喜冷飲，咽部異物感，咳嗽，粘厚痰，神經(jīng)性耳聾，煩躁上火，左耳道腫疼，心慌，進(jìn)食后胃脘疼痛，打嗝后舒服，大便粘，小便可，小腹時(shí)有絞痛，睡眠差，多汗，關(guān)節(jié)痛，后背瘙癢，舌黯紅，苔黃膩，脈沉滑予5劑。藥后諸癥減輕。間斷服藥月余，上述諸癥基本消失。10月29日因肩痛2周就診，予附子湯癥狀減輕，繼續(xù)治療中。 答案：黃連湯 案二十六：女，42歲，2021-11-7反胃，反酸，打嗝，胸中堵塞感，食欲好，不敢多吃，偶爾胃痛，無口干口苦，口氣，喝水一般，喝溫水，不敢喝涼水，水果吃的多，大便不暢，小便偏黃，腿涼，睡眠可，煩躁，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，月經(jīng)規(guī)律，量少脈沉滑，舌體大，邊有齒痕，苔微黃膩初予生姜瀉心湯癥狀無明顯變化，轉(zhuǎn)投5劑，今日復(fù)診，諸癥明顯減輕，繼予6劑鞏固療效。 答案；黃連湯 按:此案很容易誤用吳茱萸湯劑桂枝人參湯，黃連湯與生姜瀉心湯稍有偏差效果截然不同，不得不感慨方證對(duì)應(yīng)之妙 案二十七：男，50歲，大便頻、急伴膿血便20余年。診時(shí)每日大便10余次，膿血便、量少，排便不暢，里急后重，隨時(shí)可能想上廁所，甚至不敢隨便出門。時(shí)有腹痛，腹脹，食欲可，偶爾燒心，不敢進(jìn)食生冷，喝水多，不敢喝涼水，晨起略咽干，異物感，小便正常，不怕冷，正常出汗，疲勞感，右側(cè)肩周炎，小腹涼，煩躁，睡眠一般，背部僵硬，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄黃膩，脈沉緊。 答案：甘草瀉心湯 按:其人下利，日十?dāng)?shù)行解題思路一；煩躁、不能食冷、腹涼、脈沉緊—吳茱萸咽干、疲勞—人參湯思路二：煩躁、苔黃—黃連證咽干、不能食冷、腹涼—甘草干姜湯肩痛、背僵硬—桂枝證疲勞—人參證黃連湯思路三烏梅丸辨證易，辨方證難 案二十八：男，5歲，咳嗽，清嗓子，咽中有粘痰，口干，喝水不多，額頭有微汗，肚子疼不舒服（但自己說不清怎么不舒服），不疼，大便偏稀，氣味重。舌暗紅，苔微黃膩。 答案：葛根黃芩黃連湯 按:需要與黃芩加半夏生姜湯鑒別，不知此案用黃芩加半夏生姜湯如何，我還想腹痛—芍藥甘草，舌紅苔黃，大便味重—黃芩，鼻塞—生姜，咳嗽、清嗓子—半夏證 案二十九：4歲男童，2021-12-8，右側(cè)面頰白斑，3歲開始，面色黃暗，不愛喝水，愛發(fā)脾氣，食欲不振，大便可，小便偏黃，手心熱，睡眠出汗，進(jìn)食稍多口氣重，容易乏力，喝水容易有震水音，脈緩滑，舌淡紅，苔白潤(rùn)微膩。予5劑。今日復(fù)診藥后食欲大開，口氣、手心熱消失，精神狀態(tài)好。繼予5付鞏固治療。孩子10歲的哥哥，12-12就診，黑眼圈，鼻塞，流鼻血，唇口干，不愛喝水，偶爾咽痛，食欲正常，怕熱不怕冷，眠差，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔薄黃。予5劑。今日復(fù)診告知藥后2劑鼻塞、流鼻血、咽痛消失，睡眠良好。 答案：去桂加茯苓白術(shù)湯 按:此兩案均是水阻假熱，案一睡眠出汗并未見大汗淋漓，故不需考慮甘草干姜湯類方，案二雖怕熱不怕冷，但不喜飲水，有黑眼圈，舌淡故仍認(rèn)為屬假熱之象 案三十：女，27歲，外院護(hù)士，2021-11-21小便不暢12天小便不盡，顏色不深、不痛，其院泌尿科醫(yī)生診斷為尿路感染，反復(fù)用抗生素不效。無口干口渴，遵醫(yī)生醫(yī)囑強(qiáng)迫自己多喝水以增加排尿，食欲正常，睡眠可，手腳涼，嗜往嗜涼食，脈弦，舌淡紅，苔白膩予3劑，癥狀基本消失，自行抓藥2劑鞏固療效，昨日復(fù)診，癥狀已完全消失。 答案：甘草干姜湯 按:手足涼，小便不利---甘草干姜湯 案三十一：女，5歲，2021-12-29近期感冒遷移不愈就診時(shí)低熱，清涕，咽痛，咽啞，咳嗽頻繁，清嗓子，頻繁眨眼，喝水一般，小便偏黃，盜汗，脈沉，苔白微膩予3劑，今日反饋癥狀減輕，繼予3劑鞏固治療。 答案：吳茱萸湯 按:此案尚未讀懂，望各位老師指導(dǎo) 案三十二：昨天，81歲的劉大叔復(fù)診，進(jìn)門就高興的說自己全好了，問要不要鞏固一下。翻看之前的病歷，10月29日首診，主訴：頻繁口腔潰瘍。這個(gè)病不是大病，但讓他不勝其煩，口腔潰瘍常年此起彼伏，吃飯、說話都受影響。大叔的女兒在毓璜頂醫(yī)院上班，反復(fù)住院也沒有效果。就診的時(shí)候舌頭長(zhǎng)了大大小小好幾個(gè)潰瘍，口腔灼熱感、噴火感，口干咽干，白色粘痰，喝開水，牙齦腫脹，休息不好就頭暈，眼睛容易流淚，食欲可，大便正常，小便不暢，夜尿2-3次，睡眠一般，手腳涼，怕冷，偶爾腿抽筋，腿無力，痛風(fēng)史，膝關(guān)節(jié)痛，舌體大、有齒痕，淡紅，苔白膩，脈沉滑。初予3劑，吃完口腔的癥狀就明顯減輕，此后間斷服藥大約1個(gè)半月，所有的癥狀幾乎消失殆盡。 答案：桂枝人參湯 按:怕冷、下肢攣急、小便數(shù)、咽干、口中灼熱、喝開水----津液虛伴有假熱甘草干姜湯眼睛流淚也時(shí)作津液失于固攝的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)痛可能提示有桂枝證未見明顯的人參、白術(shù)證 案三十三：女，84歲，2021-12-30頭疼3天，頭暈頭脹，精神不振，腰痛，腿沉，口干咽干，心慌，不想吃飯，大便偏干，小便頻、無力，無力，膝關(guān)節(jié)痛，舌淡暗，苔黃膩。予3劑。今日告知服藥1劑，癥狀消失。 答案：附子湯 按:精神不振、關(guān)節(jié)痛考慮有附子證，頭暈頭脹、腿沉、心悸、小便數(shù)--茯苓白術(shù)證大便干---白術(shù)證口干、咽干--芍藥、人參證納差--人參證本案的關(guān)鍵在于判斷附子證，需要跟桂枝人參湯及附子理中湯鑒別 案三十四：女，45歲，2021-12-16痔瘡，疼痛，出血鮮紅，肛周可觸及硬核，小便墜脹、疼痛感，小便燙，腰酸痛，偶爾頭暈，眠差多夢(mèng)，煩躁，口氣，喜熱飲，脈沉緊，舌淡，苔微黃膩初予乙字湯無明顯改變。二診改去桂小腹墜脹、疼痛消失，出血消失，小便燙及腰酸痛減輕，痔瘡癥狀無任何改變。三診予，今日復(fù)診疼痛基本消失，并告知肛周硬核亦明顯縮小。予前方鞏固治療，四診酌情調(diào)方。 答案：吳茱萸湯 按:從煩躁、喜熱飲入手考慮吳茱萸湯，不能被可觸及硬核而蒙蔽用桂枝茯苓丸 案三十五：女，46歲，問診時(shí)間12-26。突發(fā)腰痛，不敢活動(dòng)，一動(dòng)就腰痛如折。余無明顯異常。予芍藥甘草湯一劑，次日疼痛減輕，已可自己下樓梯。告知腰痛緩解，反增口苦，余無明顯異常。予2劑。今日自行來診，腰骶部彎腰時(shí)輕微疼痛，口苦消失，腰涼，余無明顯異常。檢查示脊柱棘突廣泛壓痛予2劑，鞏固療效。 答案：黃芩湯；芍藥甘草附子湯。 按:本案極好的體現(xiàn)了芍藥甘草湯的加減變化，有口苦加黃芩，有骨節(jié)痛及怕冷加附子。 案三十六：女，23歲，今日因感冒咳嗽就診。上次就診時(shí)間2021/11/12，左上唇皰疹久久不愈，結(jié)痂，腫脹，微痛，面部散在暗紅色痤瘡，偶爾口干口苦，食欲可，干嘔，二便便基本正常，牙齦出血，天冷易皮膚瘙癢。脈沉緊，舌質(zhì)淡，苔白膩予5劑。藥后未復(fù)診，今日告知，前方服完諸癥悉平。 答案：吳茱萸湯 按:局部痤瘡色暗紅也非鮮紅，脈沉緊，沉主里，緊主寒，從脈象提示為里寒證，口干苦此處非少陽半表半里上熱為濁陰上逆所致，結(jié)合干嘔辨證為吳茱萸湯條文：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 案三十七女，27歲，2021-11-24懷孕4個(gè)月。懷孕2個(gè)月后開始眼皮紅癢、流黃水、結(jié)痂，頭皮癢，唇口干燥、裂口，左耳后皮膚皸裂、流黃水結(jié)痂，受風(fēng)癢的加重，痛苦異常。眼流淚，口苦，喝水不多，喝熱水，喝涼水易腹瀉，食欲不振，吃梨腹瀉，大便偏稀，小便可，疲勞感，怕冷，腿略抽筋，白天犯困。脈沉緊，舌淡紅，苔薄黃膩予3劑。服藥1劑半，流黃水明顯減輕，嘴唇干癢明顯好轉(zhuǎn)。唯眼瞼浮腫，考慮是甘草所致，囑停藥一天，今日告知眼部癥狀明顯減輕，水腫亦減輕。 答案：四逆加人參湯 按:大便稀、喝熱水、喝涼水腹瀉、腳攣急--甘草干姜湯疲勞、白天犯困---附子證唇干口燥津液--不能上承+食欲不振---人參證 案三十八男，72歲，10月21日下午4點(diǎn)半，騎車摔傷30分鐘。被120接至醫(yī)院。在急診室，高熱41～42℃（受傷前已開始發(fā)熱），神昏譫語，小便失禁，下肢無力（下肢肌力約3級(jí)），頭部有汗，喘息急促，大便3日未解，受傷前食欲不振，舌干紅少苔，脈滑，102次/分，血氧飽和度87。醫(yī)生已完善相關(guān)檢查，顱腦CT顯示左側(cè)顴骨骨折，排除顱內(nèi)出血。白細(xì)胞15，電解質(zhì)正常。建議立即住院治療。斟酌病情后，沒有住院，采用中藥治療。返回家中，予1劑。頻繁喂服。服藥2小時(shí)，體溫降至38℃。連夜服完，今晨體溫恢復(fù)至37.3℃，神志清醒，下肢肌力、大小便恢復(fù)正常，唯骨折部位腫痛。腹診：腹部膨隆，臍周壓痛不明顯。 答案：白虎加人參湯. 按:三陽合病，腹満，身重，難以転側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。食欲不振--人參證 案三十九：女，69歲，2021-10-25口干口苦，喝水多，喝熱水，陣發(fā)性出汗，左側(cè)肋弓頂脹感，大便稀溏或結(jié)干，夜尿2-3次，手腳發(fā)熱，脈沉緊，舌制淡，苔薄黃予。服藥12劑。效果好。 答案：柴胡桂枝干姜湯 按:手腳發(fā)熱、口干苦—黃芩證喝水多—栝樓牡蠣散喝熱水、大便稀、夜尿2、3次—甘草干姜湯左胸脅不適—柴胡證陣發(fā)性汗出—桂枝證柴胡桂枝干姜湯 案四十：男，10歲，嚴(yán)重鼻塞，噴嚏，脈沉滑，舌淡紅，苔白膩初予去桂5劑不效，改投5劑，藥后癥狀減輕八成。 答案：吳茱萸湯 分析：臨床切莫一見鼻塞便只會(huì)桂枝麻黃劑，甘草干姜湯，吳茱萸湯都有機(jī)會(huì) 案四十一：女，28歲，2021-10-29水痘1天。就診前1天前胸后背痘疹、頭白根紅、癢、微痛，無汗，精神略疲憊，頭疼惡心，頸部僵硬，食欲一般，略胃脹，手腳涼，怕冷，脈沉，舌淡暗，苔薄白微膩腹診：心下振水音予3劑。次診11-1，出痘順利，精神狀態(tài)好，周身、面部、甚至牙齦均見水痘，惡心胃脹消失，耳后淋巴結(jié)略壓痛，頭疼明顯減輕，頸部僵硬消失，手腳涼，略怕冷。前方繼予3劑，鞏固治療。11-5復(fù)診，痘疹基本已全消。昨日有腹瀉，今日大便成形，食欲一般，胃脹惡心，略頭疼，耳后淋巴疼痛減輕。手腳偏涼，脈沉緊，舌淡苔白微膩。調(diào)方3劑，觀察療效。 答案：前面2次用了麻附辛，今天（11-5）用了吳茱萸 按:一直在想本案頸部僵硬、心下震水音、手足涼、食納一般、精神疲乏不知道可不可以附子湯案 案四十二：女，26歲，2021-9-23面紅，散在紅色痤瘡，噴嚏、清涕，鼻音，晨起口中粘膩，喝水多，喝溫水略心慌，食欲可，容易餓，偶爾打嗝，二便基本正常，疲勞乏力，睡眠差，上火煩躁，冬天腳涼，上半身出汗，月經(jīng)拖后，色深，脫發(fā)，面部及頭發(fā)多油脂，時(shí)有小腹疼痛，右脈弦滑，左脈沉，舌質(zhì)淡紅，苔黃微膩。予5劑，次診10-14，諸癥減輕。繼予5劑。未復(fù)診，今日反饋藥后效果佳。 答案：黃連湯 解析：容易餓、上火煩躁、面多油脂--黃連證上半身易汗出、心悸--桂枝甘草湯證喝水多、疲勞乏力---人參證睡眠差、腳涼、喝溫水--甘草干姜證 案四十三：男，56歲，2021-10-29血管支架術(shù)后2個(gè)月。術(shù)后右小腿脹、腿沉，手腳涼，走路腳痛，跛行，影響正常生活工作，雙腳皮色紅、有瘡，身冷，膝關(guān)節(jié)痛，頭暈，食欲一般，二便基本正常，脈沉緊，舌質(zhì)淡，苔白膩。予5劑。次診11-3，藥后諸癥明顯減輕，尤其腳疼緩解，可正常行走，腳色變淺，繼予前方鞏固療效。 答案：當(dāng)歸四逆湯 手足涼、有瘡、身冷、脈沉緊---典型的當(dāng)歸四逆湯證 案四十四：女，33歲，2021/10/22手部水皰，手腳涼，夜間肢體痛，怕冷，頭痛，鼻炎，遇冷噴嚏。鼻塞，喝溫水，食欲一般，痛經(jīng)，血塊。煩躁。睡眠可。舌質(zhì)淡，有齒痕，脈沉細(xì)。予5劑。藥后一直未復(fù)診。次診，2021/11/3，告知服藥后手部水皰消失，手腳涼改善，夜間肢體痛消失，經(jīng)前怕冷，頭痛消失，遇冷噴嚏減輕，鼻塞消失。因近期手部水泡局部有反復(fù)，遂來診。繼予前方鞏固療效。 答案：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯 案四十五：女，42歲，2021-10-24雙側(cè)太陽穴痛，持續(xù)性脹痛，頭暈，眼干、眼睛灼熱感，白天犯困，口干口苦口渴，咽干，喝水多，喝熱水，喝涼水不舒服，胸悶氣短，食欲正常，胃無明顯不適，大便費(fèi)勁，偏稀，小便基本正常，容易怕冷，疲勞，身沉，后背如覆鍋蓋般沉重，冬天手腳涼，煩躁，睡眠一般。脈沉滑，舌淡，苔薄白予7劑。今日復(fù)診，藥后周身輕松，雙側(cè)太陽穴痛持續(xù)減輕，頭暈消失，眼干、眼睛灼熱感明顯減輕，口干口苦消失，口渴消失，咽干消失，喝水減少，胸悶氣短明顯減輕，大便費(fèi)勁改善，軟便，怕冷改善，疲勞減輕，身沉消失，睡眠改善。脈沉滑，舌淡，苔薄白前方繼予6劑，鞏固療效。 答案：桂枝人參湯 冬季手足涼、煩躁、咽干、喝熱水、喝冷水不舒服、大便稀---甘草干姜湯喝水多，咽干、疲勞乏力---人參證胸悶是否提示提示桂枝證本案中口干苦是假象不可誤認(rèn)為有柴胡證 案四十六：女，50歲，2021-10-4雙上肢無力，腳涼，疲勞，偶爾頭暈，喝水多，不敢喝涼水，食欲可，容易胃脹，吃涼的容易腹瀉，睡眠可，后背冷、乏力，小腹涼，上火多，舌質(zhì)淡，苔薄白潤(rùn)初予吳茱萸湯5劑，無明顯效果。10月14日復(fù)診，調(diào)方6劑，諸癥減輕。 答案：附子湯 按:本案關(guān)鍵在于后背涼。 案四十七：感冒后鼻塞、憋喘、怕冷，活動(dòng)后出汗，予2劑。愈。提示本案汗出是活動(dòng)多了才出汗 答案：麻黃湯。 按:桂枝湯是稍動(dòng)則汗出。 案四十八：女，46歲，2021/9/20聞到異味（84消毒水、香水等）容易嗓子疼，夜間常有陣發(fā)性劇烈咳嗽，有氣上沖感，無痰，喝水較多，喝涼水胃不舒服，秋冬季節(jié)胃脘部易疼痛，小便正常，大便不成形，疲勞乏力，偶爾頭暈，下半身怕冷，睡眠可。容易煩躁。脈沉緊。舌質(zhì)淡，苔薄白膩。予5劑。次診9-27復(fù)診前曾有嗓子疼，咳嗽、氣上沖感胃脘部疼痛、頭暈等癥狀消失，大便改善，疲勞乏力減輕，下半身怕冷。今日三診，服用前方后咽痛未出現(xiàn)，諸癥穩(wěn)定，為鞏固治療繼予前方。 答案：桂枝人參湯 氣上沖---桂枝甘草湯證大便不成型、怕冷、煩躁、喝涼水不舒服--甘草干姜湯頭暈---白術(shù)證喝水多、乏力--人甚至需要注意吳茱萸湯也可出現(xiàn)寒飲上沖之煩躁、胃脹、心悸 案四十九女，83歲，2021-9-26主訴：雙腿腿亂、不安，心煩意亂，每天需反復(fù)敲打、活動(dòng)后才能舒服，腿麻，冬天手腳涼，容易凍手，怕冷，夜間口干，白痰，咽干，食欲可，大便秘結(jié)，小便頻，喝水就小便，疲勞乏力，膝關(guān)節(jié)痛，后背沉，睡眠一般，脈沉細(xì)，舌淡暗，苔微膩予5劑。次診10-3，腿亂不安明顯減輕，睡眠好，前方繼予5劑。3診10-10腿亂消失，睡眠好，腿麻消失，怕冷減輕，夜間口干，少量白痰，咽干，大便前干后稀，小便頻，疲勞乏力明顯減輕，膝關(guān)節(jié)痛消失，后背沉，脈沉滑，舌淡暗，苔微膩今日反饋病情穩(wěn)定，要求暫停藥觀察。 答案：桂枝人參湯 解析：咽干、怕冷、小便數(shù)、心煩---甘草干姜湯大便干結(jié)---白術(shù)證疲勞乏力、口干--人參證膝關(guān)節(jié)痛--桂枝證如投以桂枝人參湯無效則需要考慮附子湯，吳茱萸湯 案五十：同日就診的兩位失眠病人一.男，42歲，2021-9-28既往睡眠欠佳，近1周睡眠尤差，入睡困難，眠淺易醒，頭痛、昏沉，略疲勞，偶爾口苦，不愿喝水，喝涼水或熱水，心率快，食欲基本正常，消化一般，胃脹，大便不成型，粘滯，小便基本正常。冬天手腳偏涼，正常出汗。脈沉緊，舌體胖大，苔微黃膩予吳茱萸湯5劑，藥后胃燒心，睡眠無變化，服1劑停藥。次診10-5，癥狀同前，調(diào)方3劑。服1劑睡眠即改善。3診10-9，前方繼予5劑，反饋效果好。 二.男，44歲，2021-9-28睡眠差，入睡困難，2-3點(diǎn)醒后難以入睡，白天犯困，疲勞乏力，喝水多，喝熱水，咽部異物感，干嘔，胸悶心慌，食欲正常，胃無明顯不適，便溏，粘滯，排便不暢，小便黃，頭痛頭悶，多汗，煩躁，脘腹發(fā)涼，牙齦出血，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔薄白潤(rùn)予5劑。藥后反饋效果好。次診10-5，諸癥改善。前方繼予5劑。3診10-12，睡眠基本正常，疲勞乏力明顯減輕，咽部異物感消失，偶爾干嘔，胸悶心慌消失，食欲正常，胃無明顯不適，大便成形正常，小便黃，頭痛頭悶消失，多汗、煩躁減輕，脘腹發(fā)涼改善，牙齦出血未出現(xiàn)。繼予7劑鞏固療效。 答案：1、桂枝人參湯2、吳茱萸湯 解析：入睡困難可視作心煩的一部分，喝溫水（服吳茱萸湯無效則自動(dòng)排除）、手足涼。大便稀---甘草干姜湯疲勞乏力--人參證案二抓：煩躁、腹部發(fā)涼、大便粘滯為特點(diǎn)，其中凌晨2-3醒后難以入睡恰在厥陰時(shí)可提示吳茱萸證臨床中要真正將吳茱萸湯與人參湯鑒別開來還是有一定困難的。 |
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