本次心電病例來自2021年9月發(fā)表的JACC Case Reports的心電圖教學(xué)病例。一名72歲男性因近期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并骨髓炎于門診注射萬古霉素，注射前突發(fā)昏迷。該患者被診斷為室顫，電擊1次。該患者既往冠心病、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄機械瓣膜置換術(shù)后、陣發(fā)性房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、高血壓、糖尿病、肥胖等病史。

該患者心電圖如圖1所示。

圖1.患者心電圖

問題：該患者心電圖診斷是什么？

A.竇性心動過緩伴寬QRS，偶發(fā)室性早搏(PVCs)和左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)

B.正常竇性心律，LBBB和PVCs

C.正常竇性心律，伴2：1房室阻滯，LBBB和RBBB偶發(fā)PVCs

D.心房顫動，偶發(fā)PVCs和LBBB。

E.正常竇性心律，LBBB和多源性PVCs

正確答案是C

附錄圖1

心電圖解讀

如梯形圖(附錄圖1)所示，竇性P波最初以2：1傳導(dǎo)，伴LBBB圖形，隨后出現(xiàn)一個PVC，P波隱藏在PVC內(nèi)。下一個P波以更長的PR間期傳導(dǎo)，并以2：1傳導(dǎo)再次出現(xiàn)RBBB圖形。最后一個下傳的P波以較短的PR間期傳導(dǎo)，又恢復(fù)LBBB形態(tài)跟隨另一個PVC。

據(jù)文獻描述，交替性束支阻滯進展為完全性心臟阻滯的風(fēng)險很高。該心電圖中，右束支最初能夠傳導(dǎo)，表現(xiàn)為LBBB圖形，如前4個心動周期所示。PVC導(dǎo)致右束支無法傳導(dǎo)(由于逆向激動)，這使得通過左束支緩慢傳導(dǎo)，導(dǎo)致RBBB伴PR間期延長，PVC之后的2個心動周期中記錄到RBBB。這表明隨著早搏后間歇時間延長，左束支能夠傳導(dǎo)，盡管時間間隔比右束支更長。

雖然我們認(rèn)為前面的解釋是最有可能的，但在“關(guān)聯(lián)現(xiàn)象（linking phenomenon）”中也可觀察到類似的效應(yīng)，即PVC消除了對側(cè)束支的逆向隱匿性侵入，并改變心室激動，該患者以上情況可能性小，原因有三：1)存在明顯潛在傳導(dǎo)疾病(2：1心臟傳導(dǎo)阻滯)；2) PVC不能“回剝”不應(yīng)期并恢復(fù)正常傳導(dǎo)；3)PR間期不斷改變，取決于激動下傳的束支。另一個不能排除的現(xiàn)象是，RBBB心搏是來自心室PVCs的融合心律。

冠脈造影未發(fā)現(xiàn)患者存在阻塞性冠狀動脈疾病，心臟驟?？赡苁抢^發(fā)于高度房室阻滯和心動過緩，及早后除極導(dǎo)致的室顫。盡管存在明顯室性早搏，但治療后室顫消失，隨后植入雙腔ICD進行二級預(yù)防。

參考文獻

Jalli SS, Day MT, Earley TD, Downey RA. The Path of Least Resistance. JACC Case Rep. 2021 Sep 1;3(11):1393-1395. doi: 10.1016/j.jaccas.2021.06.031. PMID: 34505081; PMCID: PMC8414532.