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外科學發(fā)展史上，'切除'、'修補'、'矯正'、'替代'這些幾乎是永恒的主題，唯有肢體延長與重建外科可以'無中生有'，實現(xiàn)組織再生，而這種技術的基礎就是Ilizarov技術。上世紀50年代起，前蘇聯(lián)Gavriil Abramovich Ilizarov及其團隊從力學和生物學角度對各種創(chuàng)傷、先天畸形等疾病進行深入研究后發(fā)現(xiàn)了組織再生的基本生物學原理：在活體組織上進行持續(xù)牽拉產(chǎn)生的張力能夠刺激組織再生，被稱為張力-應力法則或'Ilizarov效應'。肢體延長術正是基于這種效應發(fā)明的術式：通過緩慢、穩(wěn)定、持續(xù)牽拉實現(xiàn)組織再生，骨與軟組織的再生延長結果與兒童肢體發(fā)育相似。 在Ilizarov之前，Codivilla[1]和Wagner都曾嘗試延長肢體，但因術后過高的并發(fā)癥發(fā)生率而未獲成功推廣。Ilizarov技術的出現(xiàn)將肢體延長帶入了一個相對安全和快速進展的時期。小腿是肢體延長應用最多的部位，雖有近70年的歷史，但成人小腿延長術在應用指征、手術操作、并發(fā)癥防治、術后評價方法等方面國內尚無統(tǒng)一共識。 一、肢體延長的基本原理 肢體延長遵循Ilizarov牽張成骨理論，即控制適度的牽拉張力可實現(xiàn)骨與軟組織的再生。這是一個時空變換的過程，以精準的時間控制換取理想的空間變化，包括三個連續(xù)的過程[2]：靜息期（latent period）、牽張期（distraction period）和礦化期（consolidation period）。即截骨并安裝延長器后，經(jīng)過5~10 d的靜息期形成良好的血腫；一般情況下，原則上在牽張期以0.5~1 mm/d的速度和固定的節(jié)律（如每6 h延長0.25 mm）延長，將血腫拉長變成連續(xù)的軟骨痂；目標長度完成后停止延長，此時延長的軟骨痂進入礦化階段逐步變成堅硬的硬骨痂，待新骨礦化良好后逐步去除延長器。 二、適應證和禁忌證 （一）適應證：①一側下肢短于健側2 cm以上；②步態(tài)異常，患者有治療需求；③雙側下肢長度嚴重低于正常發(fā)育水平，符合侏儒癥（軟骨發(fā)育不全）診斷標準；④一側或雙側下肢短縮伴不同程度骨與關節(jié)畸形；⑤小腿骨缺損伴短縮[3,4,5]。 （二）必要條件：①髖關節(jié)無屈曲、內收或外展攣縮畸形，或存在以上畸形但通過同步或后期手術可以矯正；②膝關節(jié)無明顯屈曲攣縮；③無重度跟腱攣縮；④髖、膝、踝關節(jié)穩(wěn)定；⑤患者精神狀態(tài)穩(wěn)定，能理解手術原理并配合治療。 （三）絕對禁忌證：①無行走能力；②下肢骨關節(jié)活動性感染；③合并嚴重臟器疾患及全身疾病[3,4,5]。 （四）相對禁忌證：①患肢肌力3級以下；②脛骨周圍軟組織覆蓋差，有大量貼骨瘢痕；③依從性差，有長期吸煙史在延長期間難以戒斷者。 三、術前準備與評估 （一）病史采集：了解患肢短縮病因（先天性、創(chuàng)傷性、感染、腫瘤、代謝性、神經(jīng)肌肉疾患或其他原因）以及畸形對日?；顒拥挠绊?，是否合并其他部位和臟器畸形，既往手術史、家族史、吸煙史等。 （二）體格檢查：檢查雙下肢長度差別及來源；測量髖、膝、踝關節(jié)活動度，評估有無關節(jié)攣縮及不穩(wěn)；檢查下肢感覺運動及血運情況。通過股足角和俯臥位髖關節(jié)內外旋角度評估有無明顯下肢扭轉畸形。 （三）影像學：短肢墊高相應厚度木塊后攝負重位標準雙下肢全長X線片，了解下肢力線、短縮部位、程度，有無合并骨盆傾斜及脊柱側凸，有助于手術方案制定。如果存在下肢扭轉畸形，可通過全下肢CT掃描進行定量判斷。 （四）實驗室檢查：常規(guī)行血常規(guī)、生化、凝血功能、骨代謝指標等實驗室檢查。 （五）制定手術方案：根據(jù)患者病情、年齡、短縮程度、患者訴求制定小腿延長手術方案，測試并選擇大小合適的環(huán)形外固定延長器，確定是否需要結合脛骨髓內釘延長，告知患者延長目標和過程、預期治療周期，做好身體及心理準備。 四、常用的延長方案 （一）經(jīng)典Ilizarov外固定器 Ilizarov外固定器由環(huán)繞肢體的數(shù)個金屬圓環(huán)及圓環(huán)之間的可伸縮調節(jié)連接桿組成，圓環(huán)通過穿過骨與軟組織的克氏針或螺紋針與肢體連接固定。Ilizarov外固定器固定牢固，靈活多變，既可進行組織牽伸或加壓，又可維持肢體穩(wěn)定性，消除剪力和旋轉應力，還能發(fā)揮在負重走路時的周期性軸向微動特點，促進骨的愈合。Ilizarov肢體延長法基于牽拉成骨的生物學原理[6]，是目前最為基礎的延長方法，其他延長技術均為基于Ilizarov技術原理的再創(chuàng)新。 Ilizarov外固定器延長術除肢體延長外還能同步矯正各種伴發(fā)的肢體畸形，拆除固定器后無需額外手術，是目前費用最低的延長技術。對于小腿延長而言，Ilizarov外固定器比單邊外固定器并發(fā)癥更少。主要缺點為外固定的佩戴給患者帶來穿衣不便和一定程度的心理影響，具有較高概率針道感染和關節(jié)活動度下降等并發(fā)癥，有多次調整外固定器的可能，固定針牽拉引起皮膚感覺不適，拆除外固定后由于缺乏內固定存在一定的再生骨骨折的風險。 （二）中國化Ilizarov小腿外固定延長器 中國化Ilizarov小腿外固定延長器由傳統(tǒng)Ilizarov外固定半環(huán)拼接改為全環(huán)而成。厚度、重量減小，鋼針布局由單純全針改為全針結合螺紋半針[7]，既保持了Ilizarov環(huán)式延長器的穩(wěn)定性和力學性能特點，又增加了穿針的安全性，避免了經(jīng)越肌腹的穿針，便于治療后期拆除外固定架時實施骨延長后適應性固定剛度調節(jié)等優(yōu)點。但延長長度不宜超過10 cm，否則容易并發(fā)足下垂。 （三）小腿跟腱彈性同步延長外固定架 秦泗河等[8]在Ilizarov環(huán)形外架基礎上改良設計了小腿跟腱彈性同步延長外固定架。該外固定架由脛骨部分和跟骨部分組成（圖1）。脛骨部分即為中國化Ilizarov小腿外固定延長器，跟骨部分安裝滑桿、直徑12 mm的不銹鋼彈簧和壓縮螺母。滑桿的尾端沒有螺紋，向上旋轉螺母可加壓彈簧，向下旋轉螺母可放松彈簧。彈簧組件的應用為創(chuàng)新，它將跟腱等軟組織的硬性牽拉變?yōu)閺椥誀坷?，彈性勢能緩慢釋放可增加患者的牽拉耐受度。該設計允許超過10 cm的大幅度延長，既可防止延長過程中出現(xiàn)跟腱攣縮，又可避免固定跟骨造成踝關節(jié)僵硬。  點擊查看大圖 圖1 小腿跟腱彈性同步延長外固定支架，由脛骨部分和跟骨部分組成，允許超過10 cm的大幅度延長 點擊查看大圖 圖1 小腿跟腱彈性同步延長外固定支架，由脛骨部分和跟骨部分組成，允許超過10 cm的大幅度延長 （四）其他延長方案 1．計算機輔助六軸外固定架 Charles Taylor于20世紀90年代中期設計了泰勒空間外固定架，除了兼顧Ilizarov外固定器的優(yōu)點外，還具有極為優(yōu)良的操控性。此后還陸續(xù)出現(xiàn)了TL-HEX、Ortho-SUV等各種不同的六軸外固定架。這些六軸外固定架由多平面的固定環(huán)和六根交錯排列可獨自調節(jié)長度的調節(jié)桿組成。將患者肢體的畸形數(shù)據(jù)和安裝參數(shù)輸入專用軟件可計算出6個調節(jié)桿的調節(jié)方案。通過穩(wěn)定的外固定支架和計算機提供的精確的治療方案，可實現(xiàn)對外固定支架的精確調節(jié)，完成自身肢體的矯形和（或）延長。這一設計的出現(xiàn)大大提高了外固定支架在肢體延長和矯形方面的便捷性、科學性和精確性。但目前此種延長器仍然存在價格較高、固定剛度不易調整的缺點[9]。 2．髓內釘輔助外固定架延長 髓內釘輔助外固定架延長（lengthening over nail，LON）由一個用于延長的外固定器和一個常規(guī)髓內釘組成。LON的概念最早在1956年由Bost和Larsen提出，但流行則是在20世紀90年代的美國。術中髓內釘置入骨中心，僅鎖定近端，然后行截骨術及安裝外固定器，術后通過調節(jié)外固定裝置使骨沿髓內釘做緩慢延長，目標延長長度完成后鎖定髓內釘遠端螺釘，最后拆除外固定器。髓內釘應用后提供了延長骨痂礦化期的支撐負重，但延長骨痂成骨愈合良好后需要二次手術去除髓內釘[10]。LON的優(yōu)點為與單純外固定延長相比僅需要后者約1/3的時間來佩戴外固定器，且有助于預防成骨期間繼發(fā)畸形。缺點為由于內置髓內釘，延長期內針道感染發(fā)生率更高；要求即刻矯正畸形，導致繼發(fā)延長期內骨愈合不佳的風險；增加了手術出血量和治療費用。 3．延長后植入髓內釘 該方法先截骨并安裝外固定架，延長結束后3~5周拆除外固定支架，然后植入全長髓內釘，可選擇足夠長度和直徑較大的髓內釘。優(yōu)點包括帶外固定架時間僅為單純外固定的1/3；較單純外固定有更高的骨愈合率；較LON有更低的感染率；因延長期間沒有髓內釘而更容易處理感染等并發(fā)癥；可以使用更粗的髓內釘，允許拆除外固定后強度較大的負重，再骨折風險下降。缺點為延長期間出現(xiàn)軸線偏移者內置髓內釘前需要重新調整力線，增加了手術出血量和治療費用。 4．單純髓內釘延長系統(tǒng) 目前仍在使用和不斷改進的髓內延長系統(tǒng)有兩款產(chǎn)品。一是Fitbone? nail（Wittenstein，德國），主要在歐洲、澳大利亞和土耳其等地區(qū)使用，整體的臨床治療表現(xiàn)良好[11]。二是PRECICE? nail（Ellipse Technologies Inc.，美國）是目前最新的髓內延長釘系統(tǒng)[12]，其操作原理是磁鐵作用下的伸縮式內加長裝置，外殼為鈦合金；外部遙控器包含兩個旋轉磁鐵，當患者將其放置在髓內延長釘內磁鐵附近的皮膚上時，會使其內部磁鐵旋轉，從而伸縮達到延長或者縮短的效果。也就意味著通過改變外部控制器的擺放方向，就可以控制PRE-CICE? nail延長肢體或者縮短肢體。2018年該公司生產(chǎn)了第三代PRECICE? nail，即PRECICE? STRYDE，允許患者術后即刻全負重，最大幅度地加強了患者治療的舒適度和生活便利度。 髓內延長固定系統(tǒng)的優(yōu)點是降低了關節(jié)僵硬、攣縮、感染的風險，較外固定的方法引起疼痛的程度有所下降，且有更好的舒適度和耐受性、更少的瘢痕，允許牽伸期間負重行走。缺點是費用昂貴，取出需二次手術。 五、手術操作與技巧（以小腿跟腱彈性同步延長外固定架為例） （一）麻醉與體位 采用全身麻醉或椎管內麻醉，患者取仰臥位。 （二）脛骨截骨平面設計和腓骨截骨術 1．脛骨截骨： 根據(jù)腓骨頭的位置確定脛骨截骨平面，從腓骨頭到截骨平面保留雙平面穿針的距離，一般為3.5 cm左右；設計合適長度的小腿延長器，即腓骨頭到外踝上約3 cm的長度（圖2）。  點擊查看大圖 圖2 小腿延長術前測試器械方法 A 術前確定進針點及截骨部位，組裝個體化脛骨與跟腱同步延長器 B 將延長器套入小腿測試匹配度，若不合適則做調整 點擊查看大圖 圖2 小腿延長術前測試器械方法 A 術前確定進針點及截骨部位，組裝個體化脛骨與跟腱同步延長器 B 將延長器套入小腿測試匹配度，若不合適則做調整 2．腓骨截骨： 截骨平面一般為腓骨中、下1/3處，切口0.5 cm，用止血鉗分開軟組織達腓骨；插入微創(chuàng)連孔截骨器（北京骨外固定技術研究所，中國），連續(xù)鉆3~4個孔，拔出截骨器，按壓兩端，腓骨即可折斷（圖3）。  點擊查看大圖 圖3 小腿延長腓骨截骨法 A 腓骨中、下1/3處切口 B 插入微創(chuàng)連孔截骨器鉆孔后插入定位針 C 繼續(xù)連續(xù)鉆孔 D 按壓兩端，腓骨即可折斷 E 向不同方向按壓，使其完全斷開 F 切口縫合一針即可 點擊查看大圖 圖3 小腿延長腓骨截骨法 A 腓骨中、下1/3處切口 B 插入微創(chuàng)連孔截骨器鉆孔后插入定位針 C 繼續(xù)連續(xù)鉆孔 D 按壓兩端，腓骨即可折斷 E 向不同方向按壓，使其完全斷開 F 切口縫合一針即可 （三）脛骨截骨方法的選擇 常見截骨方式有'S-Z'形截骨術、經(jīng)皮橫斷截骨術、斜形截骨術、保留骨膜和髓內完整的低能量皮質骨截骨術。 1．經(jīng)皮橫斷截骨術： 是國內目前最多采用的方法，可最大限度地保留骨膜和髓內血運[11]。以脛骨平臺下5~6 cm（脛骨結節(jié)下約2 cm）處為截骨平面，于脛骨棘內側緣作一1 cm長的縱形皮膚切口，剝離皮下組織，不切開及不剝離骨膜，插入微創(chuàng)連孔截骨器，用直徑2.5 mm的鉆頭連續(xù)鉆孔，沿截骨平面行鉆孔截骨，但不折骨（圖4）。操作中保持鉆孔的連續(xù)性，并確保鉆孔至脛骨內外側的皮質邊緣。完成鉆孔截骨后，截骨處仍保留極少數(shù)骨質和骨膜連接，以繼續(xù)維持骨端的對線對位。  點擊查看大圖 圖4 脛骨經(jīng)皮橫斷截骨法 A 確定脛骨截骨平面，一般于脛骨平臺下方5~6 cm處 B 于脛骨前內側切開皮膚，長度約0.5 cm，深達脛骨 C 插入微創(chuàng)連孔截骨器連續(xù)鉆孔（夏和桃研制） 點擊查看大圖 圖4 脛骨經(jīng)皮橫斷截骨法 A 確定脛骨截骨平面，一般于脛骨平臺下方5~6 cm處 B 于脛骨前內側切開皮膚，長度約0.5 cm，深達脛骨 C 插入微創(chuàng)連孔截骨器連續(xù)鉆孔（夏和桃研制） 2．'S-Z'形截骨術 于脛骨結節(jié)下脛骨嵴內側，根據(jù)術前預設延長長度選取長約1 cm的近、遠端兩個縱行切口（正常皮膚每個切口邊緣上下左右皮膚延展范圍約2 cm）。超過4 cm的較長距離延長時，縱行截骨皮膚延展常受限，需增加中間切口。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露脛骨，安裝套筒，用直徑2.5 mm鉆頭的電鉆鉆孔。通過脛骨近端第一個皮膚切口完成近端內側橫行和中段的縱行截骨的近側部分，通過第二個皮膚切口完成遠端外側橫行和中段縱行截骨的遠側部分。截骨線在左脛骨形如'S'、在右脛骨形如'Z'，截骨長度比預期延長長度長2 cm左右（即延長結束時截骨近、遠端骨質重疊2 cm）。安裝外固定矯形器，穿針、固定方法同前。兩端截骨線'斷點'呈相反方向將骨截開，然后借助器械應用旋轉手法使骨裂開。'S-Z'形截骨較橫斷截骨操作復雜（圖5）[13]，但增大了截骨斷端皮質骨接觸面積，有利于新骨再生和礦化，可以減少截骨處骨延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。截骨后截骨兩端仍有部分重疊，可減少新生骨的應力，減少再骨折發(fā)生的風險。  點擊查看大圖 圖5 'S-Z'形截骨術示意圖：截骨線在左脛骨形如'S'、在右脛骨形如'Z' 點擊查看大圖 圖5 'S-Z'形截骨術示意圖：截骨線在左脛骨形如'S'、在右脛骨形如'Z' （四）穿針固定方法 術前根據(jù)小腿周徑及長度預組裝Ilizarov外固定架。脛骨近端用3/4環(huán)和全環(huán)，遠端用全環(huán)。同時矯正畸形者需安裝帶關節(jié)的螺紋桿。近端環(huán)應與膝關節(jié)面大致平行，延長器縱軸應與脛骨解剖軸平行。選用直徑2 mm克氏針，每個環(huán)上兩枚，用低速電鉆交叉穿針，呈30°~50°交角固定，避開血管、神經(jīng)和肌腱。穿透兩層骨皮質后即停用電鉆，錘擊穿過對側軟組織，減少組織纏繞撕裂傷。脛骨延長近、遠端至少各有一枚鋼針要同時穿過腓骨。所有的鋼針必須使用拉長器拉張，維持一定的張力，直至骨愈合。用鋼針折彎器將鋼針尾端折彎，防止針尾劃傷肢體和衣物（圖6）。  點擊查看大圖 圖6 安裝小腿延長器穿針操作步驟 A 用2 mm克氏針經(jīng)腓骨頭中間穿脛腓骨，將其與脛骨近端鋼環(huán)連接固定 B 從后位向前內側經(jīng)脛腓骨遠端穿第二根2 mm克氏針 C 脛骨上端貼緊鋼環(huán)從前外向后內與第一根針呈約45°夾角穿第三根2 mm克氏針 D 脛骨遠端從前外向后內與第二根針呈約45°角穿第四根2 mm克氏針 E 于跟骨結節(jié)部從外向內穿一根2 mm克氏針，并與跟骨部半環(huán)連接固定 F 從跟骨結節(jié)后外和后內分別穿一根2.5 mm螺紋半針與鋼環(huán)固定，使跟骨固定針呈扇形排列 G 脛骨近端穿3.5 mm螺紋半針加強固定 H 脛骨遠端穿一根3.5 mm螺紋半針加強固定 點擊查看大圖 圖6 安裝小腿延長器穿針操作步驟 A 用2 mm克氏針經(jīng)腓骨頭中間穿脛腓骨，將其與脛骨近端鋼環(huán)連接固定 B 從后位向前內側經(jīng)脛腓骨遠端穿第二根2 mm克氏針 C 脛骨上端貼緊鋼環(huán)從前外向后內與第一根針呈約45°夾角穿第三根2 mm克氏針 D 脛骨遠端從前外向后內與第二根針呈約45°角穿第四根2 mm克氏針 E 于跟骨結節(jié)部從外向內穿一根2 mm克氏針，并與跟骨部半環(huán)連接固定 F 從跟骨結節(jié)后外和后內分別穿一根2.5 mm螺紋半針與鋼環(huán)固定，使跟骨固定針呈扇形排列 G 脛骨近端穿3.5 mm螺紋半針加強固定 H 脛骨遠端穿一根3.5 mm螺紋半針加強固定 超過4 cm的延長推薦用小腿跟腱彈性同步延長外固定架，需要跟骨穿針固定：距跟骨后緣2 cm、足底部上1 cm處穿入一枚2.5 mm或2 mm的克氏全針，避開脛神經(jīng)、脛后動脈及脛后肌。于跟骨結節(jié)兩側交叉穿入兩枚螺紋半針，兩枚半針盡可能比全針交角略大，以確保在跟腱牽伸過程的半針力臂更大。一枚全針及兩枚半針應貼近足跟半環(huán)穿入，并與跨關節(jié)裝置半環(huán)連接固定，方便固定和連接。 （五）脛骨斷骨 松開延長桿與遠端鋼環(huán)的固定螺栓，抓緊兩端鋼環(huán)扭轉截骨端，分別向左右旋轉擰斷脛骨，切口縫合1針，鋼針用酒精紗布纏繞包扎（圖7）。 點擊查看大圖 圖7 脛骨打孔截骨處外力扭轉折斷法 A 松開延長桿與遠端鋼環(huán)的固定螺栓，抓緊兩端鋼環(huán)扭轉截骨端，分別向左右旋轉擰斷脛骨 B 切口縫合一針，手術操作結束鋼針用酒精紗布纏繞包扎 點擊查看大圖 圖7 脛骨打孔截骨處外力扭轉折斷法 A 松開延長桿與遠端鋼環(huán)的固定螺栓，抓緊兩端鋼環(huán)扭轉截骨端，分別向左右旋轉擰斷脛骨 B 切口縫合一針，手術操作結束鋼針用酒精紗布纏繞包扎 （六）使用六軸外固定架同步矯正畸形并延長 如果患肢存在短縮合并明顯畸形（尤其是雙平面、扭轉畸形及側向平移）可考慮使用六軸外固定架同步解決。部分六軸外固定架可以通過術前軟件模擬根據(jù)畸形情況預裝好匹配畸形的外架（圖8A）。 點擊查看大圖 圖8 使用六軸外固定架同步矯正畸形并延長 A 術前根據(jù)六軸計劃軟件HEX-ray分析畸形并模擬匹配畸形的六軸架 B 提前預裝匹配外架，并整體消毒。術中直接套在小腿上，并作為近端穿針導向，以透視確認；遠端下脛腓再穿一枚全針，外架整體即可牢固固定在小腿上 C 將術后下肢全長X線片導入軟件，同步矯正33 mm短縮、23°內翻、2°屈曲和10°內旋，模擬矯正后效果 點擊查看大圖 圖8 使用六軸外固定架同步矯正畸形并延長 A 術前根據(jù)六軸計劃軟件HEX-ray分析畸形并模擬匹配畸形的六軸架 B 提前預裝匹配外架，并整體消毒。術中直接套在小腿上，并作為近端穿針導向，以透視確認；遠端下脛腓再穿一枚全針，外架整體即可牢固固定在小腿上 C 將術后下肢全長X線片導入軟件，同步矯正33 mm短縮、23°內翻、2°屈曲和10°內旋，模擬矯正后效果 術前根據(jù)模擬數(shù)值提前預裝好六軸外固定架，整體消毒后術中直接套在小腿上并作為穿針導向器，遠近端各穿入一枚鋼針即可將外固定架與小腿固定（圖8B）。之后再打入剩余全針和半針，大大縮短安裝外固定架時間。 術后再次將下肢全長X線片導入軟件，即可計算出六根調節(jié)桿的最終長度，一次性將多平面畸形和短縮同步處理（圖8C）。給出電子處方后患者可根據(jù)處方調節(jié)外固定架。 （七）單邊外固定 單邊外固定以4~6枚鋼針固定在骨上，較Ilizarov外固定有更好的舒適性，常用于上肢畸形，少用于小腿延長。優(yōu)點為較Ilizarov外固定有更少的瘢痕，方便穿衣服，適合兒童及小肢體患者。缺點是針孔瘢痕比Ilizarov的大，針孔部位感染常見，穩(wěn)定性較Ilizarov外固定差。 六、術后處理
（一）靜息期 術后第5~10 d（年齡越小、局部血運越好，則靜息期越短），密切觀察肢體的腫脹程度、傷口引流量、肢端血運、感覺和運動情況、鋼針是否壓迫皮膚。一旦發(fā)生異常情況應及時處理。術后抬高患肢3~5 d，第3天內拔除引流條，如用髓內釘需常規(guī)靜脈應用抗生素48 h。術后第5~7天攝脛腓骨全長X線片，再次評估確認延長前截骨位置和固定針布局合理性。 （二）牽張期 1．延長速度為0.5~1 mm/d（一般建議0.7 mm/d左右），分4~6次進行。延長過程應根據(jù)新骨生長情況，對延長速度按照'個體化原則'進行必要的調整，根據(jù)每延長10 mm拍攝的X線片判斷，以確保新骨生長良好。 2．預防跟腱攣縮：延長過程中容易出現(xiàn)跟腱攣縮，可通過被動訓練維持足背屈過中立位。注意不要誤認為跟腱攣縮不是并發(fā)癥。 3．預防膝關節(jié)屈曲畸形：術后應被動壓直膝關節(jié)，防止出現(xiàn)屈膝畸形。 （三）礦化期 1．將下肢軸線調整至正常范圍。 2．積極的功能鍛煉，接近正常負重行走和關節(jié)功能鍛煉，由徒步行走直至上下樓梯，使新骨功能實現(xiàn)優(yōu)化重建，避免再骨折的發(fā)生。 3．延長結束3周、6周、3個月攝脛腓骨正側位X線片，根據(jù)骨痂生長新骨礦化情況，按照適應性固定剛度原則逐漸降低外固定強度，直至正側位X線片出現(xiàn)連續(xù)、均勻、規(guī)則和高密度新骨。 4．維持膝關節(jié)、踝關節(jié)接近功能位，避免膝關節(jié)屈曲畸形和馬蹄畸形。 （四）拆除延長器 達到新骨優(yōu)化重建標準時即可拆除延長器。在拆除外固定支架后需在功能支具的保護下進行功能鍛煉。對內外固定結合的患者，外固定支架拆除后允許扶雙拐在支具保護下部分負重。當正側位X線片顯示至少有三層皮質相連時允許在支具保護下完全負重。當正側位X線片顯示有四層皮質相連時，允許患者去掉支具完全負重。當有一側肢體未達拆除標準時，應等待達到標準后兩側固定外架一起拆除，如果預計相差時間較長可考慮先拆除達標的一側延長器。 七、并發(fā)癥防治 并發(fā)癥的發(fā)生率與術者對延長技術的熟悉程度、熟練掌握程度和術后管理密切相關，延長>4 cm后發(fā)生問題與并發(fā)癥明顯增多。 （一）出血：術后如出現(xiàn)大量滲血，應立即復查X線片，如發(fā)現(xiàn)截骨間隙大于3 mm應立即行斷端加壓，以減少出血。 （二）針道感染：發(fā)生的主要原因是穿針時對組織的熱灼傷和術后固定針松動對皮膚的反復切割刺激，經(jīng)常用消毒劑擦拭針道將加重針道感染。針道感染分三級：Ⅰ級，組織炎癥，只需局部應用消毒劑和抗生素；Ⅱ級，軟組織感染，應做局部引流；Ⅲ級，骨感染，如不能控制應拔針。 （三）肌肉攣縮與關節(jié)僵直：小腿三頭肌攣縮常為脛骨延長所致，另外鋼針穿通固定也是影響關節(jié)功能的另一重要因素。通過適當?shù)墓δ苠憻捈柏撝匦凶?，可減輕攣縮，但不能完全避免。個別病例需手術松解。在小腿延長過程中，尤其是大幅度肢體延長（大于10 cm）過程中，踝關節(jié)屈曲攣縮的發(fā)生率非常高。安裝跨踝關節(jié)固定的環(huán)形外固定支架，能避免發(fā)生足下垂畸形。 （四）軸向偏移：肢體延長過程中骨內外側或前后側的肌力不平衡、關節(jié)周圍軟組織阻力大以及截骨位置是影響軸向偏移的主要因素。采用橫斷截骨，截骨斷端易受肌肉的牽拉發(fā)生軸線偏移；采用長'S'形截骨，可增加術后截骨端的穩(wěn)定性，防止發(fā)生軸向偏移。另外Ilizarov外固定架結合髓內內置彈性針延長技術可明顯降低延長期間軸向偏移的并發(fā)癥。截骨后使用牢固穩(wěn)定的外固定和術者具備熟練的解剖知識是延長術中保持軸向、防止成角的基本條件。 （五）骨端早期融合：產(chǎn)生的主要原因是截骨不全和延長速度過緩。脛骨延長時若腓骨頭與脛骨固定不牢，脛腓骨不能同步均衡牽伸延長，腓骨牽伸過慢會發(fā)生腓骨延長端過早融合。 （六）延遲愈合或不愈合：牽拉成骨質量的決定性因素是血供。因此手術時需考慮如何最大程度保護血供。正確選擇截骨位置、截骨方式和鋼針布局可以有效減少對骨膜和骨髓的破壞。另外，延長器的鋼針布局一定要最大限度避開主要血管；在滿足力學要求的前提下，直徑越細越好[14]。延長速度過快是另外一個重要原因，術后需嚴格控制牽拉速度和頻率。 （七）再骨折：骨端未完全愈合即過早去除外固定架是主要原因，特別是對有成角畸形和伴有骨質疏松的患者更易發(fā)生。因此判斷骨端愈合情況至關重要。對這類病例應延長帶架時間、分次逐漸降低外固定強度、拆架后以石膏或支具固定，減少和避免再骨折的發(fā)生。 八、術后療效評定與隨訪 對小腿延長患者應計算外固定指數(shù)、礦化指數(shù)。骨痂完全礦化定義為：小腿標準正側位X線片上骨痂的前、后、內、外四個側面中至少有三個側面的骨痂完全礦化，患者可完全負重。愈合時間為手術截骨到完全礦化的時間；外固定指數(shù)為佩戴外固定架的時間和延長長度的比值（d/cm）。礦化指數(shù)為愈合時間和延長長度的比值。術中和術后并發(fā)癥按照Paley的分類標準進行記錄，分為問題、障礙和真正的并發(fā)癥。問題是指不需要手術處理的并發(fā)癥，障礙是指需要手術處理的并發(fā)癥，真正的并發(fā)癥是指術中發(fā)生的損傷以及治療結束后仍未解決的并發(fā)癥。針道感染參照Paley的分級標準分為三級：1級，軟組織炎癥；2級，軟組織感染；3級，合并骨感染。 小腿延長看似簡單，實際為臨床肢體再生延長與重建的一個系統(tǒng)工程，依賴醫(yī)患的互相信任和協(xié)同配合。術前鍛煉、心理準備、手術設計、手術操作、術后延長速度、總延長長度、并發(fā)癥的預防和處理、營養(yǎng)攝入、康復理療等環(huán)節(jié)均需考慮周到，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導致手術失敗或發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。全球范圍大量的臨床實踐證實了Ilizarov環(huán)形外固定器及其標準的手術操作與術后管理流程，仍是目前小腿延長術最常用、操作最簡單、療效最可靠的技術，結合髓內釘將縮短一半的外固定時間。在肢體延長中，內、外延長裝置都是矯形手段，應掌握牽拉成骨規(guī)律和原則，合理選擇內外固定器械，力求優(yōu)勢互補[15]。 |
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