脛骨骨不連可明顯影響患者高質(zhì)量的日常生活。目前臨床上有很多治療方法，包括內(nèi)固定 + 骨移植、電刺激、腓骨帶血管蒂或不帶血管移植、Ilizarov 骨搬運(yùn) +Papineau 技術(shù) + 清創(chuàng)術(shù)等。但是，這些技術(shù)的骨不連率和再感染率仍然較高，而且還會(huì)出現(xiàn)肢體長(zhǎng)度短縮、力線不對(duì)、再骨折和治療時(shí)間長(zhǎng)等。

因此，為了克服上述技術(shù)的缺點(diǎn)，來自土耳其 Gulabi 博士等介紹了使用環(huán)形外固定架和髓內(nèi)釘治療脛骨骨不連的技術(shù)。文章于 2014 年 4 月發(fā)表在 Clin Orthop Relat Res 上。

手術(shù)技巧：

術(shù)前 30 分鐘靜滴 1g 一代頭孢，患者仰臥于可透視手術(shù)臺(tái)，行全麻。根據(jù)術(shù)前正側(cè)位 X 線選擇定制的 Trigen 髓內(nèi)釘和 Ilizarov 外固定架，特點(diǎn)是比一般髓內(nèi)釘?shù)逆i定孔要多（圖 1）。

圖 1：脛骨正側(cè)位示意圖可見髓內(nèi)釘長(zhǎng)度和寬度及需要預(yù)先鉆的孔位置。

在脛骨骨不連部位作一橫行切口，局部軟組織清創(chuàng)，暴露正常形態(tài)骨端、髓腔和“紅辣椒征”后，切除壞死或失活部分的骨端（圖 2）。如果患者腓骨正常，可在同一水平線切除等長(zhǎng)的腓骨。

圖 2：脛骨遠(yuǎn)端骨髓炎作一橫切口。

閉合傷口，在髕韌帶處作一 2cm 的垂直切口。經(jīng)髕韌帶劈開入路穿入 Kirschner 針在透視下定位脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)。確定進(jìn)針點(diǎn)無誤后，穿入一根引導(dǎo)針至髓腔。擴(kuò)髓腔至比髓內(nèi)釘直徑大 1.5mm，先打入 Poller 阻擋釘縮小干骺端髓腔直徑，避免髓內(nèi)釘打入后擺動(dòng)。

髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度必須超過脛骨的長(zhǎng)度，這樣才能在牽引搬移過程中充分固定兩側(cè)新生的骨結(jié)構(gòu)。因此，髓內(nèi)釘一定會(huì)突出髕上區(qū)域，此時(shí)注意保護(hù)髕上組織直至牽引完成。近端和遠(yuǎn)端的鎖定釘要在脛骨延長(zhǎng)后打上。

第二階段 bofocal 技術(shù)是骨延長(zhǎng)。四個(gè)環(huán)形外固定架的四個(gè)環(huán)分別通過一枚 Kirschner 針和一枚 half-pin 連接在脛骨上，在透視下垂直脛骨軸位和平行膝關(guān)節(jié)打入脛骨。注意 Kirschner 針和 Schanz 螺釘至少要與髓內(nèi)釘保持 1mm 的空隙，否則可能會(huì)由于針道感染引起髓內(nèi)感染。

如果要避免 half-pin 與髓內(nèi)釘接觸，作者使用的是 Paley 等介紹的空心鉆技術(shù)，在 Schanz 螺釘水平垂直髓內(nèi)釘把 Kirschner 針打入到脛骨皮質(zhì)，透視確認(rèn)方向位置無誤后，經(jīng) Kirschner 針使用 4.8mm 空心鉆擴(kuò)大進(jìn)針通道，打入 half-pin，透視下再次確認(rèn) half-pin 和 Schanz 螺釘位置（圖 3）。

圖 3：側(cè)位透視下可見 Schanz 螺釘與髓內(nèi)釘間的間隙。

在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的近端骨塊處作一 2cm 切口，用 Gigli 鋸和骨鑿分別處理脛骨后側(cè)皮質(zhì)和前側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)皮行截骨術(shù)。用多普勒超聲監(jiān)控脛骨前肌和脛骨后肌的血流灌注情況下，行脛骨急性短縮（圖 4A-B）。

圖 4：57 歲開放性脛骨骨折患者，入院前進(jìn)行了 3 次不成功的手術(shù)治療，切除了 9.5cm 的脛骨。脛骨骨不連部位進(jìn)行 5cm 急性短縮。A 和 B 分別為急性脛骨短縮術(shù)后第 1 天正側(cè)位片。

為了避免急性短縮帶來后續(xù)的血運(yùn)循環(huán)問題，可以以 2mm/ 天在骨端對(duì)接處進(jìn)行壓縮來完成剩余骨短縮。在透視下行 2mm 的環(huán)形外固定架牽引試驗(yàn)，確保截骨術(shù)順利完成。當(dāng)骨對(duì)接處完成接觸后繼續(xù)進(jìn)行加壓，直至患者有疼痛癥狀。

接著，在全麻下取患者髂骨移植到骨對(duì)接處，再徒手鎖定預(yù)先在脛骨中段骨塊鉆取髓內(nèi)釘孔（圖 5A-C）。骨移植術(shù)完成后即可開始牽引骨延長(zhǎng)，以 1mm/ 天速度進(jìn)行，分 4 次。術(shù)后患者可立即拄雙拐完全負(fù)重行走，但不能行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，直至髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)脛骨軟骨下部位。

圖 5：A 和 B 圖示環(huán)形外固定架和髓內(nèi)釘固定脛骨，骨對(duì)接處的骨完全接觸，取患者自體骨移植到骨對(duì)接處，再徒手鎖定預(yù)先在脛骨中段骨塊鉆取髓內(nèi)釘螺釘孔；C- 示意圖

作者使用該技術(shù)治療 5 例脛骨萎縮性骨不連伴骨缺損患者，其中平均骨缺損長(zhǎng)度為 8.6cm（6.6-10.5cm）。術(shù)前行正側(cè)位 X 線和 CT 掃描判斷需要切除的壞死或感染骨位置，用多普勒超聲評(píng)估患肢的血液循環(huán)情況，制定治療方案（圖:6A-C）。

圖 6：A- 骨對(duì)接處切除位置（紅線）；B 和 C 圖為 57 歲開放性脛骨骨折患者，入院前進(jìn)行了 3 次不成功的手術(shù)治療，術(shù)前正側(cè)位發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂，黑線為骨切除位置。

當(dāng)骨長(zhǎng)度達(dá)到預(yù)期效果時(shí)即可停止骨延長(zhǎng)。移除 Ilizarov 架后，在全麻下打入髓內(nèi)釘近端鎖定螺釘。術(shù)后即可開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)（圖 7A-C）。移除外固定架后，即可鼓勵(lì)患者在支具保護(hù)下完全負(fù)重行走。

圖 7：隨訪 5 個(gè)月，移除外固定架術(shù)后，徒手鎖定髓內(nèi)釘近端螺釘。A 和 B 圖示髓內(nèi)釘近端鎖定，骨對(duì)接處骨折愈合，脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)；C 圖為髓內(nèi)釘近端鎖定，骨對(duì)接處骨折愈合，脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)的示意圖。

隨訪結(jié)果顯示外固定架平均使用時(shí)間為 4 個(gè)月（3-5 個(gè)月），外固定架指數(shù)為 0.4 個(gè)月 /cm。平均骨折愈合時(shí)間為 4.6 個(gè)月（3.5-5.5 個(gè)月），所有患者均未發(fā)現(xiàn)再骨折或畸形愈合。所有患者的 Paley 骨評(píng)分（Paley bone evaluation results）為優(yōu)，Paley 功能評(píng)分 4 例優(yōu) 1 例良。術(shù)后發(fā)現(xiàn) 10 例針道感染（輕度并發(fā)癥），還有 1 例患者遺留 5°馬蹄內(nèi)翻足畸形（中度并發(fā)癥）。

因此，作者認(rèn)為該技術(shù)運(yùn)用急性骨短縮和骨牽引延長(zhǎng)可有效治療脛骨骨不連伴骨缺損。然而，還需要更多研究通過與不同方法比較治療這類疾病的療效才能得到方法確實(shí)有效的證據(jù)支持。