糖尿病患者的血脂管理︱IDF2021

編者按：

2021年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）大會于12月6~11日線上召開。12月8日，在糖尿病與血脂管理的專題會議環(huán)節(jié)，Alberico Catapano教授、Maciej Banach教授及David Preiss教授分別就他汀類藥物與2型糖尿病、糖尿病降LDL-C治療的其他選擇以及糖尿病患者高甘油三酯的管理進行了演講與討論。

他汀類藥物與2型糖尿病

Alberico Catapano教授從他汀藥物的指南推薦出發(fā)，對某些不良反應的相關(guān)循證證據(jù)以及最新的真實世界數(shù)據(jù)展開了討論。

眾所周知，LDL-C是動脈粥樣硬化疾病的致病因素，糖尿病患者動脈粥樣硬化疾病的相對風險的降低與LDL-C的降低降幅相關(guān)。應用他汀、依折麥布及PCSK9降低LDL-C至<1.4mmol/L（55mg/dl）是有效且安全的，降低LDL-C治療的強度應根據(jù)動脈粥樣硬化疾病風險而定。

指南推薦：

糖尿病相關(guān)風險評估及LDL-C治療目標如下（圖1）：

極高危：糖尿病合并靶器官損害，＞3個主要危險因素或早發(fā)的長期（＞20年）1型糖尿病，10年總體CVD風險SCORE評分≥1%，LDL-C治療目標為1.4mmol/L（55mg/dl）

高危：無靶器官損害的糖尿病，患糖尿病≥10年或伴其他危險因素，10年總體CVD風險SCORE評分≥5%且＜10%，LDL-C治療目標為1.8mmol/L（70mg/dl）。

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圖1.根據(jù)不同心血管疾病風險類別LDL-C的治療目標

中危：年輕糖尿病患者（1型糖尿病<35歲、2型糖尿病<50歲）且患糖尿病<10年，無其他危險因素，10年總體CVD風險SCORE評分≥1%且＜5%，LDL-C治療目標為2.6mmol/L（100mg/dl）。

低危：10年總體CVD風險SCORE評分＜1%，LDL-C治療目標為3.0mmol/L（116mg/dl）。

新的血脂管理指南強烈鼓勵“高強度降脂治療”（不必要是高劑量他?。?，在所有ASCVD風險等級均推薦更低的LDL-C治療目標。
糖尿病患者，基于臨床特點，被定義為ASCVD風險極高危及高危（無論未來10年ASCVD風險如何）。
糖尿病患者無論是否有ASCVD，與無糖尿病人群一樣，都能從降LDL-C治療中得到同等獲益（LDL-C每降低1mmol/L所帶來的ASCVD風險的相對降幅）；但較基線相似的無糖尿病人群，由于糖尿病患者絕對風險更高，可從中獲得更高的絕對風險下降。

他汀與新發(fā)糖尿病風險：

從目前的研究結(jié)果來看，他汀的確顯示有致糖尿病特性，使用他汀的人群較未使用的人群新發(fā)糖尿病更多。且在單個他汀的分析中，均有此類趨勢，說明這是他汀的類效應。這些觀察提示在臨床實踐中，醫(yī)生需要對服用他汀的患者，尤其是糖尿病前期或是已有糖尿病風險的患者進行監(jiān)測。然而相較于他汀降脂治療所帶來的巨大心血管獲益來說，新發(fā)糖尿病的疾病負擔目前還很難被量化。

糖尿病降LDL-C治療的其他選擇

Maciej Banach教授提到對于他汀的致糖尿病類效應，匹伐他汀似乎是例外。在CHIBA研究中，對于代謝綜合征的患者，匹伐他汀較阿托伐他汀更多降低LDL-C，且能升高HDL-C。

2019年EHJ對于很高危及極高危患者，推薦聯(lián)合降脂作為一線治療。推薦在極高危患者，直接啟動他汀+依折麥布+PCSK9靶向治療，那么PCSK9表現(xiàn)如何呢？

關(guān)于Odyssey研究數(shù)據(jù)的分析，Alirocumab在糖尿病及非糖尿病患者顯示了相似的療效及安全性，在不同血糖代謝（一般人群、正常血糖、糖尿病前期及糖尿?。┓纸M中主要心血管事件（MACE）相對風險降低幅度基本一致，因糖尿病患者相對風險更高，在糖尿病患者絕對風險降低更多。Evolocumab在FOURIER研究關(guān)于糖尿病及非糖尿病患者的預設分析中也顯示了類似的趨勢，糖尿病患者主要終點風險下降17%，而非糖尿病患者下降13%。

Inclisiran是一款降低膽固醇的在研RNAi創(chuàng)新療法，ORION系列研究（1~12）已有部分完成、部分進行中，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，在180天時，所有患者對Inclisiran均有應答，LDL-C平均降幅達52.6%，最高降幅達80.9%，且療效持續(xù)超過18個月。

糖尿病患者的高甘油三酯管理

David Preiss教授講述了目前主要的降甘油三酯的藥物治療：他汀、煙酸、高劑量omega-3及聯(lián)合治療，并依據(jù)不同甘油三酯水平的患者類型推薦不同的治療策略。

對于輕中度甘油三酯升高的糖尿病患者來說，這類患者也是最常見的，主要目標是預防CVD，而不是降低甘油三酯水平，他汀仍舊是最優(yōu)選擇。只有當患者Apo-B（載脂蛋白B）水平極高時考慮聯(lián)合降脂治療，且所選聯(lián)合藥物應能明顯降低Apo-B水平。
而對于甘油三酯顯著升高的患者來說，主要目標是預防胰腺炎，因此快速控制甘油三酯水平非常重要，如果需要應選擇降低甘油三酯的藥物（如煙酸）。目前煙酸主要應用于顯著升高的甘油三酯及III型血脂異常，雖然煙酸與心血管風險降低的關(guān)聯(lián)不顯著，但POST-HOC研究分析顯示在高甘油三酯合并低LDL-C人群煙酸降低心血管風險效果更明顯。
不同高劑量Omega-3臨床試驗，STRENGTH和REDUCE IT研究設計相似，結(jié)果卻大相徑庭?？赡苁沁x擇了不同的安慰劑對照組，礦物油對血脂的非中性影響可能是REDUCE IT達到陽性結(jié)果的部分原因。
在降低甘油三酯水平的治療中，尤其是降低心血管風險方面，重要的似乎不是甘油三酯的降幅本身，而是Apo-B的水平。以LPL（脂蛋白脂肪酶）通路為靶點的治療可能是將來治療甘油三酯的新方向，血管生成素樣蛋白3 (ANGPTL3)抑制脂蛋白脂肪酶活性，增加甘油三酯和其他脂質(zhì)水平。ANGPTL3抑制劑Evinacumab用于治療純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）的3期臨床結(jié)果表明，Evinacumab可使HoFH患者LDL-C降低至接近正常水平。

總結(jié)

指南認可LDL和包含Apo-B在內(nèi)的其他脂蛋白引起ASCVD，并推薦通過降低LDL和其他包含Apo-B脂蛋白來降低ASCVD風險。指南推薦應同時基于基線血脂水平和ASCVD風險水平?jīng)Q定降血脂治療強度。對于很高危及極高?；颊撸扑]聯(lián)合降脂作為一線治療。對于輕中度甘油三酯升高的糖尿病患者來說，主要目標是預防CVD，他汀仍是最優(yōu)選擇。對于甘油三酯顯著升高的糖尿病患者，主要目標是預防胰腺炎，因此快速控制甘油三酯水平非常重要，如果需要應選擇降低甘油三酯的藥物（如煙酸）。

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