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ESC2019丨血脂異常新指南發(fā)布，要點速覽

 保定市大醫(yī)精誠 2019-09-01
8月31日，法國巴黎，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2019年會發(fā)布了ESC/EAS血脂異常管理新指南。該指南就如何通過生活方式和藥物來改變血脂水平以降低動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險給出了建議，強調(diào)了“LDL-C越低越好”的概念。指南在線發(fā)表于《歐洲心臟雜志》（EHJ），并在ESC官網(wǎng)同步更新。以下是指南要點總結(jié)。
心血管疾病風(fēng)險評估
　　1. 對于年齡>40歲且無心血管疾病、糖尿病性慢性腎病、家族性高膽固醇血癥（FH）或LDL-C>4.9 mmol/L（>190 mg/dL）的無癥狀成人，建議使用SCORE等風(fēng)險評估系統(tǒng)進行總體風(fēng)險評估（I，C）。
　　2. 可以根據(jù)心血管疾病、糖尿病、中重度腎臟疾病、極高的個體危險因素、FH或高SCORE評分風(fēng)險來確定高危和極危險的個體，并優(yōu)先考慮對所有危險因素進行管理（I，C）。
　　3. 對于糖尿病或FH人群，不建議使用適合一般人群的風(fēng)險評分（III，C）。
用于心血管風(fēng)險評估的血脂分析
　　1. 通過SCORE評分系統(tǒng)，總膽固醇分析可用于評估總體心血管風(fēng)險（I，C）。
　　2. 使用在線SCORE評分系統(tǒng)時，建議使用HDL-C分析進一步完善風(fēng)險評估（I，C）。
　　3. 建議將LDL-C分析作為篩查、診斷和管理的一線血脂分析方法（I，C）。
　　4. 建議將甘油三酯分析作為常規(guī)血脂分析的一部分（I，C）。
　　5. 建議風(fēng)險評估中納入非HDL-C分析，尤其是甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群（I，C）。
　　6. 建議風(fēng)險評估中納入ApoB風(fēng)險，尤其是甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖、代謝綜征或LDL-C水平非常低的人群。如果可以的話，其可替代LDL-C分析作為篩查、診斷和管理的主要指標，在甘油三酯水平較高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群中，可能優(yōu)于非HDL-C（I，C）。
LDL-C的治療目標
　　1. 對于極高危個體的二級預(yù)防，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。
　　2. 對于極高危個體的一級預(yù)防，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，C）。
　　3. 對于高危患者，建議LDL-C水平比基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。
降低LDL-C的藥物
　　1. 建議使用最大耐受劑量的高強度他汀，以達到設(shè)定的特定目標（I，A）。
　　2. 如果使用最大耐受劑量的他汀后無法達到降脂目標，建議聯(lián)合使用依折麥布（I，B）。
　　3. 對于極高危個體的二級預(yù)防，如果使用最大耐受劑量他汀和依折麥布后仍未能達到目標血脂水平，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，A）。
　　4. 對于極高危FH患者（即合并ASCVD或其他主要危險因素），若使用最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布后仍無法達到降脂目標時，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，C）。
高甘油三酯血脂（HTG）患者的藥物治療
　　推薦他汀作為降低高危HTG（甘油三酯>2.3 mmol/L，即>200 mg/dL）患者心血管疾病風(fēng)險的首選藥物（I，B）。
雜合性家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者的管理
　　1. 建議下列患者診斷為FH：①男性年齡<55歲、女性年齡<60歲的先心病患者；②過早死亡或者存在非致命性心血管疾病的親屬；③肌腱黃斑瘤患者的親屬；④LDL-C水平嚴重升高，即成人>5 mmol/L（>190 mg/dL），兒童>4 mmol/L（>150 mg/dL）；⑤FH患者的一級親屬（I，C）。
　　2. 建議使用臨床標準診斷FH，并在可能的情況下通過DNA分析進行確認（I，C）。
　　3. 一旦確診，建議進行家庭級聯(lián)篩查（I，C）。
　　4. 對于合并ASCVD或其他主要危險因素的FH患者，建議作為極高?；颊哌M行治療，而那些不合并ASCVD或其他主要危險因素的患者，則應(yīng)視為高?；颊哌M行治療（I，C）。
　　5. FH合并ASCVD的極高?；颊?，建議降脂目標為LDL-C較基線降低≥50％，LDL-C水平<1.4 mmol /L（<55 mg/dL），如果無法達標，建議使用聯(lián)合治療方法（I，C）。
　    6. 如果使用最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布后，仍然無法使極高危FH患者達到目標血脂水平，建議聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑（I，C）。
　　7. 如果懷疑純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH），建議從5歲甚至更早時期進行FH篩查（I，C）。
老年患者血脂異常的治療
　　1. ASCVD老年患者建議使用他汀進行治療，治療方法與年輕患者相同（I，A）。
　　2. 對于年齡≤75歲的老年人，建議根據(jù)危險分級，使用他汀進行一級預(yù)防（I，A）。
　　3. 如果存在明顯的腎功能損傷和/或潛在的藥物相互作用，建議他汀從低劑量開始應(yīng)用，然后增加劑量以達到LDL-C的治療目標（I，C）。
糖尿病患者血脂異常的管理
　　1. 對于極高危的2型糖尿病患者，建議LDL-C水平較基線降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。
　　2. 對于高危的2型糖尿病患者，建議LDL-C水平較基線降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。
　　3. 對于高?；驑O高危的1型糖尿病患者，推薦使用他?。↖，A）。
　　4. 對于考慮懷孕或未進行充分避孕的絕經(jīng)前患者，無論是否患有糖尿病，均不建議使用他汀治療（III，C）。
急性冠脈綜合征（ACS）患者的血脂管理
　　1. 在沒有任何禁忌證或明確的不耐受史的所有ACS患者中，建議盡早開始或繼續(xù)使用高劑量他汀，無論初始LDL-C水平如何（I，A）。
　　2. 如果使用最大耐受劑量他汀治療4~6周后后仍未達到LDL-C目標值，建議聯(lián)合使用依折麥布（I，B）。
　　3. 如果使用最大劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療4~6周后仍未達到LDL-C目標值，建議聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，B）。
既往缺血性卒中患者預(yù)防ASCVD事件的降脂治療
　　有缺血性卒中或TIA病史的患者ASCVD風(fēng)險較高，尤其是復(fù)發(fā)性缺血性卒中，建議患者接受強化降LDL-C治療（I，A）。
慢性心衰或心臟瓣膜病患者的血脂異常管理
　　1. 在沒有其他適應(yīng)證的情況下，不建議心衰患者啟動降脂治療（III，A）。
　　2. 在沒有其他適應(yīng)證的情況下，對于不合并冠心病的主動脈瓣狹窄患者，不建議啟動降脂治療以減緩主動脈瓣狹窄的進展（III，A）。
中重度慢性腎病患者的血脂管理
　　1. 慢性腎病3~5期患者具有較高或非常高的ASCVD風(fēng)險（I，A）。
　　2. 對于非透析依賴性3~5期慢性腎病患者，建議使用他汀或他汀/依折麥布聯(lián)合治療（I，A）。
　　3. 不合并ASCVD的透析依賴性慢性腎病患者，不建議啟動他汀治療（III，A）。
外周動脈疾病（包括頸動脈疾?。┗颊叩慕抵委?/strong>
　　對于外周動脈疾病患者，建議啟動降脂治療以降低ASCVD風(fēng)險，包括最大耐受劑量他汀加依折麥布，或者必要時聯(lián)合PCSK9抑制劑（I，A）。
慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性疾?。–IID）患者的降脂治療
　　不推薦僅依據(jù)CIID而使用降脂藥物（III，C）。
嚴重精神疾病（SMI）患者的降脂治療
　　1. 建議將SMI作為評估總體ASCVD風(fēng)險的修正項（I，C）。
　　2. 建議SMI患者使用與非SMI患者相同的ASCVD總體風(fēng)險管理（I，C）。
　　3. 建議SMI患者加強對生活方式改變和藥物治療依從性的關(guān)注（I，C）。

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