[經(jīng)驗總結]“左側腮腺類圓形腫塊”的診斷思路、鑒別診斷、CT及MRI特點（建議收藏）

緣于自然123 2021-12-29

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左側腮腺類圓形腫塊

【病例資料】男，54歲。左耳下腫物1年，逐漸增大，觸診腫物質中、輕壓痛。MRI:軸位平掃顯示左側腮腺淺葉內結節(jié)狀腫塊，內側向深葉延伸，大小2.3cm× 2.6cm× 2.4cm，邊緣清楚，T1WI（圖1A）為稍高信號（燕尾箭）、T2WI（圖1B）為高信號。下頜后靜脈輕度受壓向前外移位（圖1B，箭）。增強掃描（圖lC、D），病變中度、均勻強化（箭）。初步診斷:腮腺腫瘤，多形性腺瘤可能性大。

圖1A

圖1B

圖1C

圖1D

【診斷思路與鑒別診斷】本例為一側腮腺內邊緣清楚的單發(fā)腫瘤，無周圍結構侵犯及淋巴結腫大，首先考慮腮腺最常見的腫瘤——混合瘤，鑒別診斷包括如下內容。

1.腺淋巴瘤（圖2）又稱Warthin瘤，常見于男性吸煙者，可多發(fā)或雙側性。MRI特點為邊緣清楚的腫塊，強化較明顯。

2.腮腺癌（圖3）包括腺樣囊性癌及黏膜上皮癌，MRI特點為邊緣清楚或不清楚的腫塊，形態(tài)多不規(guī)則，惡性度高者常見壞死致信號不均。

3.腮腺淋巴瘤浸潤（圖4）多為非霍奇金淋巴瘤，MRI特點為腮腺內多發(fā)結節(jié)。

4.腮腺區(qū)淋巴結轉移癌（圖5）常見于頭頸部癌，尤其是鱗癌，影像學特點為腮腺內不規(guī)則腫塊或結節(jié)，中心常見壞死，強化不均勻，可同時顯示頭頸部原發(fā)腫瘤及頸淋巴結腫大。

5.腮腺其他少見病變如血管瘤（圖6）、淋巴管瘤（圖7）、神經(jīng)鞘瘤（圖8）、結核（圖9）等。血管瘤影像學上強化明顯、CT平掃可能顯示鈣化；淋巴管瘤為水樣密度或信號；神經(jīng)鞘瘤常為橢圓形腫塊、密度較低、邊緣清楚、不同程度強化。腮腺內淋巴結結核信號及密度常不均勻，有時可見鈣化，壞死時中央不強化。

6.腮、腺淋巴上皮病（圖10）常見于免疫抑制患者，影像學特點為囊實混合性或囊性腫塊，雙側性發(fā)病，可同時見扁桃體、頸淋巴結等增大，增強掃描顯示環(huán)狀強化或均勻增強。

圖2A

圖2B

圖2C

圖2D

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖2腺淋巴瘤A.平掃顯示左側腮腺淺葉類圓BT1WI等信號（燕尾箭）；B.T2WI高信號結節(jié)；C.頜下腺層面顯示腮腺尾側另一高信號結節(jié)（箭）；D.增強掃描病變明顯強化

圖3腮腺癌冠狀位增強CT，右側腮腺內腎形不均勻強化腫塊（箭）

圖4彌漫性大B細胞淋巴瘤侵犯左側腮腺軸位增強CT，左腮腺深葉為主的結節(jié)狀輕度強化腫塊（燕尾箭），同時見頸部多發(fā)淋巴結增大（未列出）

圖5腮腺內癌轉移結節(jié) 軸位CT平掃，左腮腺內邊緣不清的等密度腫塊（箭）

圖6腮腺血管瘤 CT平掃冠狀位重組圖，左腮腺內不規(guī)則腫塊（細箭），下極見兩個結節(jié)狀鈣化（粗箭）

圖7腮腺淋巴管瘤軸位CT增強掃描，左腮腺分隔狀低密度、不強化病變（箭）

圖8腮腺神經(jīng)鞘瘤軸位CT增強掃描靜脈期，右下頜角后方圓形腫塊，內部輕度斑片狀強化、邊緣包膜狀增強（燕尾箭）

圖9腮腺內淋巴結增生型結核增強掃描冠狀位重組，左腮腺內長條狀病變，中度強化，欠均勻（箭）

圖10腮腺淋巴上皮病增強掃描冠狀位，左腮腺內多分葉狀輕度強化病變（粗箭）

【最后診斷與本病定義】本例為左側腮腺混合瘤。腮腺混合瘤（mixed tumor of parotid gland），又稱腮腺多形性腺瘤（pleomorphic adenoma），為上皮、黏液上皮與間質組織混合的腫瘤。

【臨床概要】混合瘤為唾液腺（涎腺）最常見的腫瘤，大多數(shù)位于腮腺（80%），少數(shù)位于頜下腺、舌下腺及頭頸部其他部位的小唾液腺。女性較多或無明顯性別差異，好發(fā)年齡為30—60歲。病理學上腫瘤起源于唾液腺導管末梢，巨檢為灰白色，包膜完整或不完整，較小時切面均質、較大時可見出血及壞死，大小可從數(shù)毫米至20cm。鏡下特點為可見上皮及黏液性、軟骨樣、肌樣組織等多種成分。常見臨床特點為無痛性、長期病程的局部包塊或結節(jié)，局部皮膚隆起，有時為偶然發(fā)現(xiàn)。本病預后良好，但包膜不完整者術后可復發(fā)，且約15%的混合瘤可惡變，因此影像學檢查需注意有無周圍結構（尤其是血管神經(jīng)）侵犯。

【MRI及CT診斷與點評1

1.MRI特點 ①腮腺內邊緣清楚的圓形或橢圓形腫塊或結節(jié)，較小者信號均勻，較大者（＞2cm）?？梢妷乃?/span>/囊變而信號不均，邊緣可出現(xiàn)分葉。一般單發(fā)，罕見多發(fā)。根據(jù)下頜后靜脈可推測腫瘤與面神經(jīng)的關系。②T1WI呈稍低至稍高信號，內部出血及壞死時分別為高與低信號。③T2WI，為均勻或不均勻性中高信號。有時可見低信號的包膜。④增強掃描，輕中度強化。

2.CT特點見圖11和圖12。①因腮腺含有豐富的脂肪，因此平掃即易于顯示腫瘤，常為腮腺淺葉內邊緣清楚及密度均勻的結節(jié)或腫塊，平掃密度近似或稍低于肌肉。惡變時境界不清楚、形態(tài)不規(guī)則。②較大腫瘤內部密度不均，偶見營養(yǎng)不良性鈣化。③增強掃描呈均勻或不均勻輕中度緩慢漸進性強化。④鄰近結構受壓（如頸動脈與頸靜脈），但無受侵。