拔出胸水引流管后患者猝死，原因是？

mhhs065 2021-12-22

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雖然拔出胸水引流管的風(fēng)險(xiǎn)極少，但也要引起注意！

前言

拔除胸腔引流管是個(gè)很簡單的操作，知道無菌操作的實(shí)習(xí)生三五分鐘就學(xué)會(huì)了，一般沒有技術(shù)含量！但是，就像吃飯、走路都會(huì)死人一樣，拔除胸腔引流管這個(gè)簡單的操作，在極少數(shù)情況下，也可能會(huì)出現(xiàn)患者猝死的現(xiàn)象！

拔管都會(huì)猝死，究竟是什么神奇的原因？

病例介紹：

拔出胸水引流管后，患者猝死

之前聽老醫(yī)生提起過一個(gè)神奇的病例！

患者為老年男性，基礎(chǔ)疾病多，胸腔積液，用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，數(shù)天后沒有胸水流出，遂決定拔出引流管！

然而，下面發(fā)生的一幕，把所有人嚇得目瞪口呆！

中心靜脈導(dǎo)管是非常細(xì)的，只有圓珠筆的筆芯那么粗，遺留的傷口非常小！

拔出引流管后，微小的傷口有少量鮮紅色血液噴涌出，患者突然昏倒，立即按壓傷口，出血止住，出血大約50ml，立即測(cè)血壓，血壓急劇下降至90/50mmHg，立馬快速輸液，皮下注射腎上腺素，隨后血壓下降至50/30mmHg，呼之不應(yīng)，立馬心肺復(fù)蘇，半小時(shí)后心肺復(fù)蘇失敗，宣布臨床死亡。

問題出在哪兒？

拔管都能死人？究竟是為什么？為什么會(huì)這么倒霉？

胸膜反應(yīng)？胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶或胸痛甚至昏厥，有可能。

但是，胸膜反應(yīng)基本都是胸腔穿刺的時(shí)候出現(xiàn)，拔管發(fā)生胸膜反應(yīng)的可能性微乎其微，其幾率可能和中彩票差不多。

并且，胸膜反應(yīng)導(dǎo)致死亡的情況很少見，皮下注射腎上腺素幾乎都能緩解病情，患者已經(jīng)皮下注射腎上腺素，胸膜反應(yīng)致死的可能性不大。

拔管后氣胸？極少數(shù)情況下，拔管可能會(huì)牽扯到胸膜，或許可能導(dǎo)致氣胸。

首先，這種可能性非常、非常的小。

其次，氣胸的發(fā)展有個(gè)過程，就算是張力性氣胸，一般也不可能突然猝死，患者先有呼吸困難、胸痛，然后癥狀逐漸加重，用聽診器聽診一般就能初步明確診斷。搶救時(shí)聽診雙上肺呼吸音無明顯減低，基本排除。

那么，可能性最大的就是血胸了！拔管后肋間動(dòng)脈出血，很快血容量不足，患者年紀(jì)大，很快就休克、猝死。

拔管后出現(xiàn)大量血胸，為什么？為什么穿刺的時(shí)候不出血，數(shù)天后拔管出血，你是在逗我嗎？

不是在逗你！我們很嚴(yán)肅的！

因?yàn)槲覀兒芏噌t(yī)生都用傳統(tǒng)的、教材上經(jīng)典的方法行胸腔穿刺，就是穿刺針進(jìn)去一點(diǎn)，回抽沒有血，再進(jìn)針一點(diǎn)，再回抽沒有血，又進(jìn)針一點(diǎn)，直到進(jìn)入胸膜腔。

這個(gè)經(jīng)典的方法有個(gè)致命的缺陷：可能穿刺的時(shí)候，穿刺針刺破肋間動(dòng)脈，并且越過了肋間動(dòng)脈，你再回抽，沒有血，你就覺得很安全，放心地把引流管置入胸膜腔。引流管穿過肋間動(dòng)脈，剛好把血液堵住了！然而，拔管的時(shí)候，就沒有那么幸運(yùn)了。引流管拔除，血液失去阻力，肋間動(dòng)脈的血液噴涌而出，患者很快休克！

患者拔管時(shí)傷口少量噴血就是證據(jù)，后來做B超胸水增多，基本就是血胸了。

那么，如何減少這種罕見的并發(fā)癥呢？

辟邪劍譜

千萬注意，每個(gè)人的血管都不一樣，變異經(jīng)常存在，在后胸壁沿著下位肋骨上緣進(jìn)針，少數(shù)情況下一樣有可能刺破肋間動(dòng)脈引起血胸。

怎么辦？

為了減少風(fēng)險(xiǎn)，我覺得穿刺針進(jìn)入皮下組織后，穿刺針要一直保持負(fù)壓，一直保持回抽的狀態(tài)（不要刺入幾毫米再回抽），緩慢進(jìn)針（不要圖快），假如遇到血管，血液瞬間進(jìn)入注射器，立馬退出穿刺針，可減少風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)問題，也可以盡早處理。

另外，脊柱畸形、肋間隙嚴(yán)重狹窄的患者，什么“下位肋骨上緣”根本就無用武之地，只有持續(xù)負(fù)壓進(jìn)針，才能盡早發(fā)現(xiàn)問題。

那么，拔管還有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？

拔管后氣胸

拔管后少量氣胸并不少見，偶有發(fā)生。一般是因?yàn)榘喂軙r(shí)忘了及時(shí)夾閉引流管，導(dǎo)致少量氣體進(jìn)入胸膜腔，特別是在剛剛引流完畢就要同時(shí)拔管的情況下，少量氣胸對(duì)患者幾乎沒有影響。

拔管的時(shí)候強(qiáng)行扯出引流管，可能會(huì)牽扯到肺泡繼發(fā)氣胸，要盡量避免！拔管要輕柔，遇到阻力大不要強(qiáng)行扯出，囑患者吸氣、呼氣，感受阻力，阻力小了再拔管。

膿胸拔管后加重

以前會(huì)診遇到1例患者，膿胸，要求呼吸科行胸腔閉式引流。我一看病例，患者明確診斷是膿胸，之前曾行胸腔閉式引流，幾天后拔除引流管，癥狀加重。我問值班醫(yī)生：膿胸為什么數(shù)天就拔管。答曰：之前的醫(yī)生說胸水少了，就拔除引流管。

我直接醉了！

膿胸患者不要輕易拔除引流管，除非引流管阻塞。膿胸患者要盡量把膿液全部引流出來。只要里面有膿液，患者就可能持續(xù)高熱。

拔管容易，置管艱難！

胸水引流后，不多不少的，再次置管有時(shí)候非常的困難，且風(fēng)險(xiǎn)頗多。

假如引流管通暢、膿胸拔管、需要癥狀緩解、膿液引流完畢、結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、置管難度等等等，綜合分析決定！

氣胸拔管后好轉(zhuǎn)

當(dāng)斷不斷，反受其亂！

該拔管的時(shí)候，就要果斷拔管！

曾經(jīng)遇到1個(gè)老年患者，氣胸粗管引流數(shù)日，一點(diǎn)好轉(zhuǎn)的跡象都沒有，隨時(shí)大量氣泡溢出！讓人百思不得其解！

后來仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)患者皮膚松弛，引流管口周圍可能有氣體進(jìn)入胸膜腔！

果斷拔出引流管，縫合皮膚，再次置管，切口開得很小，置管后縫合皮膚，讓引流管周圍沒有縫隙，數(shù)小時(shí)后氣胸好轉(zhuǎn)，夾管氣胸?zé)o加重，3天后拔出引流管，未再有氣胸。

小結(jié)：

吃飯運(yùn)氣不好都可能噎死人！風(fēng)險(xiǎn)無處不在，只是發(fā)生的可能性小，甚至比車禍的可能性??！雖然拔出胸水引流管的風(fēng)險(xiǎn)極少，但也要引起注意！能避免就要盡量避免。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：孫丹雄

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來自： mhhs065 > 《搶救》

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