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腰椎退行性疾病 一、腰椎間盤(pán)突出癥 二、腰椎管狹窄癥 三、腰椎滑脫癥 腰椎退行性疾病的發(fā)病機(jī)理，鑒別診斷一、腰椎間盤(pán)突出癥 （一）概述 ? 腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變 （二）病因 1. 椎間盤(pán)退變是根本原因 2. 損傷 3. 妊娠 4. 遺傳因素 5. 發(fā)育異常 （三）病理及發(fā)病機(jī)制 ? 椎間盤(pán)由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成 ? 椎間盤(pán)僅有少量血液供應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，較為有限，從而極易發(fā)生退變 （四）分型 1. 膨出型 2. 突出型 3. 脫出型 4. 游離型 5. Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型 （五）臨床表現(xiàn) ? 癥狀 1. 腰痛 2. 坐骨神經(jīng)痛 3. 馬尾綜合征 ? 體征 1. 腰椎側(cè)凸 
（1）椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根腋部時(shí)，（2）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向健側(cè)而緩解 （3）椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根肩部時(shí)，（4）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解 2. 腰部活動(dòng)受限 3. 壓痛及骶棘肌痙攣 4. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) 病人仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm的滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始 感腘窩不適，本癥病人神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛，稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性 
直腿抬高試驗(yàn)（實(shí)線）和加強(qiáng)試驗(yàn)（虛線） 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) （1）感覺(jué)異常 （2）肌力下降 （3）反射異常 腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位 受累神經(jīng) | 關(guān)鍵感覺(jué)區(qū) | 關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)肌 | 反射 | L2 | 大腿前中部 | 屈髖肌（髂腰?。?/span> |
| L3 | 股骨內(nèi)髁 | 膝伸肌（股四頭?。?/span> | 膝反射 | L4 | 內(nèi)踝 | 足背伸肌（脛前?。?/span> |
| L5 | 第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè) | 足拇長(zhǎng)伸肌 |
| S1 | 足跟外側(cè) | 足跖屈肌（小腿三頭?。?/span> | 踝反射 |
矢狀位（左）及橫軸位（右）MRI示腰4～腰5較大的間盤(pán)突出，壓迫硬膜囊? X線平片上相應(yīng)的節(jié)段有椎間盤(pán)退行性改變者即可做出初步診斷? 結(jié)合X線、CT、MRI等，準(zhǔn)確做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷? 如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)者，不應(yīng)診斷本病③由于全身疾病或有局部皮膚疾病，不能實(shí)行手術(shù)者①臥床休息，一般嚴(yán)格臥床三周，帶腰圍逐步下地活動(dòng)①腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無(wú)效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者②中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)按急診進(jìn)行手術(shù)③微創(chuàng)椎間盤(pán)摘除手術(shù)手術(shù)切除的突出椎間盤(pán)標(biāo)本人工椎間盤(pán)置換術(shù)后（側(cè)位）腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，其定義并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)可的定義是指除外導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨(dú)立的臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。依據(jù)其病因可分先天性、發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄，后者包括退行性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致椎管狹窄。臨床上多見(jiàn)的為退行性椎管狹窄? 腰椎椎孔的形態(tài)決定腰椎管的形狀，兒童腰椎椎孔為卵圓形。成人L1-2椎孔為卵圓形，而L3-5椎孔多為三角形或三葉草形。下腰椎椎孔的形狀使腰椎管的容積較上腰椎椎孔卵圓形減少? 腰椎退變發(fā)生椎間盤(pán)膨出，黃韌帶皺褶，椎體后緣骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚等，使椎管容積縮小，機(jī)械性壓迫導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增加，馬尾神經(jīng)缺血? 椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥，引起馬尾神經(jīng)癥狀或神經(jīng)根癥狀。壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能的損害越重? 絕大多數(shù)生理性退變即使影像學(xué)檢查有較重的椎管狹窄，亦可無(wú)神經(jīng)癥狀1. 中央型椎管狹窄即椎管中矢徑狹窄 當(dāng)矢狀徑＜10mm為絕對(duì)狹窄，10～13mm為相對(duì)狹窄2. 神經(jīng)根管狹窄 腰神經(jīng)根管指神經(jīng)根自硬膜囊根袖部發(fā)出，斜向下至椎間孔外口所經(jīng)的管道。各腰神經(jīng)發(fā)出水平不同，故神經(jīng)根管長(zhǎng)度與角度各異3. 側(cè)隱窩狹窄 側(cè)隱窩分為三個(gè)區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)。側(cè)隱窩是椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙。側(cè)隱窩存在于三葉形椎孔內(nèi)，即下位兩個(gè)腰椎即L4和L5處。側(cè)隱窩前后徑正常為5mm以上，前后徑在3mm以下為狹窄? 病人往往有腰痛多年，以后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重? 可因步行距離增加而感小腿乏力，此類癥狀可因休息、下蹲而緩解，再度行走活動(dòng)又復(fù)出現(xiàn)，稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行? 腰椎前凸減小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸時(shí)，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的體征，嚴(yán)重時(shí)引起馬尾神經(jīng)壓迫癥，導(dǎo)致括約肌功能障礙? X線平片示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減小或反常? 腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤(pán)突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。? 腰椎MRI T1WI可示多個(gè)椎間盤(pán)突出，T2WI示多個(gè)椎間盤(pán)信號(hào)減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄。CT示腰椎椎管狹窄（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚）1. 腰椎間盤(pán)突出癥 腰椎管狹窄癥和腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀相似，主要鑒別在于前者體征上較腰椎間盤(pán)突出癥少，直腿抬高試驗(yàn)常為陰性，CT檢查腰椎間盤(pán)膨出而非突出，并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚。臨床上常有腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤(pán)突出的情況2. 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征 此種腰痛多見(jiàn)于中年女性，常因輕微腰部動(dòng)作即引起突發(fā)腰痛，下肢痛往往不明顯，無(wú)下肢間隙行性跛行。影像學(xué)檢查無(wú)特殊征象3. 腰背肌筋膜炎 可因肌肉過(guò)度活動(dòng)出汗后受涼或因上呼吸道感染后發(fā)病，常見(jiàn)疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌。影像學(xué)檢查示正常? 腰椎管狹窄癥狀輕時(shí)可行非手術(shù)治療，臥床休息可有效緩解下腰痛；物理治療和非甾體消炎藥物均可有效緩解癥狀? 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效、腰骶部疼痛較重、有明顯間歇性跛行、影像學(xué)檢查椎管狹窄嚴(yán)重者，則行單純椎管減壓術(shù)或減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)? 發(fā)病年齡在4歲以后，以12～16歲發(fā)病率最高? 起始癥狀較輕，以后可出現(xiàn)持續(xù)腰痛或合并下肢痛。臥床休息時(shí)緩解，活動(dòng)加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外側(cè)? 可出現(xiàn)雙側(cè)下肢和大小便功能障礙癥狀? 檢查時(shí)腰椎前凸增加，棘突間可有臺(tái)階感? 腰椎前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，腘窩處有緊張感? 若有神經(jīng)根受壓時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性。趾背伸力減弱，跟腱反射減弱或消失? 發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病部位以L4-5為最多見(jiàn)，其次為L(zhǎng)3-4及L5~S1? 腰背痛因腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸增加和腰椎間盤(pán)退變、膨出刺激竇椎神經(jīng)而致? 當(dāng)因腰椎滑脫，神經(jīng)根嵌壓可出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)痛? 出現(xiàn)類似于椎管狹窄癥癥狀即間歇性跛行癥狀? 檢查時(shí)腰椎棘突往往無(wú)明顯臺(tái)階狀感，但可并有腰椎側(cè)凸或后凸畸形，腰椎前屈運(yùn)動(dòng)正常，后伸受限? 出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者若為腰5神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛覺(jué)減退，趾背伸力弱；L4神經(jīng)根受累時(shí)膝上前內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，膝反射減弱；骶1神經(jīng)根受累時(shí)，足外側(cè)痛覺(jué)減退，跟腱反射減弱或消失1.椎弓崩裂征象 X線腰椎45°斜位攝片示上關(guān)節(jié)突輪廓似“狗耳”，橫突似“狗頭”，椎弓根似“狗眼”，下關(guān)節(jié)突似“狗前肢”，關(guān)節(jié)突間部或稱峽部似“狗頸部”。椎弓峽部崩裂時(shí)“狗頸部”可見(jiàn)裂隙2.Meyerding腰椎滑脫分度 腰椎滑脫側(cè)位片示上一椎體對(duì)下一椎體發(fā)生向前移位。將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：Ⅰ°：椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ°：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者；ⅡⅠ°：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者；IV°：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者3.CT可以進(jìn)一步明確峽部完整性情況。MRI檢查可了解硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓情況1. 病人癥狀較輕時(shí)保守治療。臥床休息，應(yīng)用非甾體消炎藥，牽引、支具保護(hù)，可有效緩解癥狀2. 先天性腰椎滑脫Ⅰ°以內(nèi)且無(wú)明顯癥狀，無(wú)需特殊治療，囑病人若有輕微腰腿痛癥狀，可對(duì)癥治療；先天性腰椎滑脫Ⅰ°～Ⅱ°或Ⅱ°以上，病人有腰腿痛神經(jīng)癥狀，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓，腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合手術(shù)3. 退行性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。對(duì)于滑脫椎體的復(fù)位程度有爭(zhēng)議，但關(guān)鍵是對(duì)滑脫間隙上位神經(jīng)根的有效松解直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)考試無(wú)捷徑、學(xué)習(xí)有方法
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