腰椎滑脫癥綜述（附圖解）
脊柱滑脫常見于腰椎，在我國(guó)腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。
目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、
創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。
一、腰椎滑脫的流行病學(xué)及病因?qū)W
（一） 腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料
腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩
裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國(guó)腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，
占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5
椎體發(fā)生率為82~90% 。
（二） 腰椎滑脫的病因?qū)W
腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個(gè)
可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主。
1.創(chuàng)傷性
腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或強(qiáng)勞動(dòng)搬運(yùn)工。

2. 先天性遺傳因素
腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，
另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊
椎向前滑動(dòng)，稱為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生
脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。
3. 疲勞骨折或慢性勞損
從生物力學(xué)角度分析，人體處于站立時(shí)，下腰椎負(fù)重較大。導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對(duì)薄弱
的峽部，長(zhǎng)期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。
4. 退變性因素
由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變
得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，
故又稱假性滑脫。多見于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見于L4，其次是L5椎體，
滑脫程度一般在30%以內(nèi)。
5. 病理性骨折
系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。
局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。
二、腰椎滑脫的生物力學(xué)分析
臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個(gè)節(jié)段為例闡明其力學(xué)機(jī)制。
脊柱任一運(yùn)動(dòng)節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對(duì)下
一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)
節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切
力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。
正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間
剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時(shí)，L5椎體后下方
位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長(zhǎng)期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)
(腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部
后凸畸形加重。另外，由于L5對(duì)骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者
站立時(shí)，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，
從而使L5～S1后凸畸形。
L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見部位。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間
隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，
且站立位時(shí)腰椎前滑力增大，椎間活動(dòng)增加，小關(guān)節(jié)突過度活動(dòng)及所受的負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑
形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應(yīng)力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)
突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)
囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時(shí)，尚可維持正常排列，但在過度屈伸時(shí)，可逐漸發(fā)生一定程度
的前移及向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。
三、腰椎滑脫的病理學(xué)改變
椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部
位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒于椎弓峽部不連性及退變
性腰椎滑脫是臨床上最常見的腰椎滑脫，因此本文重點(diǎn)討論這兩種類型的病理變化。
椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認(rèn)為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的
峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)
生時(shí)，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑
狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺(tái)階狀突起處較為明顯?；搰?yán)重者對(duì)神經(jīng)
根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。
退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個(gè)階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L4及L5明顯）
過度活動(dòng) 保護(hù)性過度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫
多發(fā)生于L4平面，因?yàn)長(zhǎng)4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢(shì)，故在
椎間盤、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生
坐骨神經(jīng)痛。滑脫可致椎管矢徑徑容量變小，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周圍增厚及骨贅形成，可加重椎
管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。
由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個(gè)椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個(gè)節(jié)段的緩沖，因而退
行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。
四、腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)及診斷
（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)
1 癥狀
并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，
如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：
1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后
逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。
2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受
牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在
兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出
現(xiàn)癥狀。
3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。
4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便
功能障礙等癥狀。
2 體征
腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈
時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損
的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背
伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約
肌障礙。
（二） 腰椎滑脫的影象學(xué)改變
1、 X線片表現(xiàn)
X線表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前
后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線片。
①前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或
水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示
高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓
。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。
②側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下
斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。
側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。
a．分度判定：國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎
體向前滑移的程度分為I－IV度。
Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。
Ⅱ ：超過1/4，但不超過2/4者。
Ⅲ ：超過2/4，但不超過3/4者。
Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的3/4者。
b. Newman 分級(jí)判定法：將第一骶椎上緣劃分十個(gè)等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出
同樣劃分。其評(píng)判分級(jí)是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ=
10＋10。
③斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗
頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)
的稍前方。
④動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有
過伸、過屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 º，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；
椎間盤楔形變> 5 º。過屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。
2、 CT掃描、MRI及脊髓造影
CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體
后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出
現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤
組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。

三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。
核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。
椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)
椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。
（三） 腰椎滑脫的診斷
診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：
1、臨床癥狀及體征；
2、X線片應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片；
3、合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀時(shí)，CT、MRI檢查椎間盤退變情況以及了解椎管情況；
4、X線片清晰、攝影位置正確即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。







椎弓根峽部在“狗脖子”位置，請(qǐng)看下圖



















下面是CT的多平面重建片（MPR），顯示椎弓根峽部不連





下面是CT的多平面重建片（MPR）和橫軸位片，MPR顯示椎弓根峽部不連，但橫軸位片不明顯，僅顯示上下關(guān)節(jié)間距增大，所以觀察椎弓根峽部不連應(yīng)該以X光斜位片和CT多平面重建片為佳。





下面是椎體滑脫伴有椎間盤退變（積氣）

腰椎滑脫壓迫神經(jīng)示意圖片