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典型病例 （一） 典型病例（二）
典型病例（三） 典型病例（四） 一、腰椎退變性滑脫治療進展的循證醫(yī)學(xué) 腰椎退變性滑脫, 又稱為假性滑脫, 指椎弓完整但由于椎小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎引起的椎體滑移統(tǒng)稱為退變性滑脫。腰椎退變性滑脫一般常發(fā)生在50歲以上的女性, 女性發(fā)病率是男性的4倍, 最常發(fā)生于L4-5節(jié)段。腰椎退變性滑脫的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。盡管目前對于腰椎退變性滑脫治療方法的選擇仍存在著爭議, 但普遍的觀點認(rèn)為: 對于癥狀輕微或病情穩(wěn)定無進展的退變性腰椎滑脫可采用非手術(shù)治療, 如果嚴(yán)格進行了三個月的非手術(shù)治療, 患者癥狀不見好轉(zhuǎn), 在無嚴(yán)重的心肺疾患、糖尿病及骨質(zhì)疏松癥等手術(shù)禁忌證的情況下可以考慮手術(shù)治療。 退行性腰椎滑脫的手術(shù)方式主要有單純椎管減壓、減壓后原位植骨融合、經(jīng)椎弓根復(fù)位固定后外側(cè)植骨融合( PL F) 或后路椎間融合(PL IF) 、前路椎間融合和前后路同時融合等。對徹底的椎管減壓,神經(jīng)根松解,內(nèi)固定的看法較為一致,但對復(fù)位的問題存在較大爭議, 對于滑脫進行融合的方式有兩種:原位融合與復(fù)位融合。復(fù)位融合的方式目前有三種:減壓復(fù)位固定后行后外側(cè)橫突間,椎板間植骨融合;后路椎體間融合術(shù);前路經(jīng)腹膜外椎體間融合術(shù)。目前, 國內(nèi)主要的手術(shù)方式為腰椎后路減壓內(nèi)固定復(fù)位TILF 或PLIF。 隨著內(nèi)固定器材設(shè)計的改進及手術(shù)技術(shù)的完善，腰椎融合以重建腰椎穩(wěn)定性獲得飛速發(fā)展。椎弓根螺釘系統(tǒng)及椎體間融合術(shù)有可靠的強度、理想的復(fù)位效果及三維固定等優(yōu)點, 是獲得牢固融合的基礎(chǔ)。任何機械固定永遠(yuǎn)是暫時的, 只有自體骨性融合才能形成持久的有效固定。植骨融合目的是阻止椎體滑脫的趨勢、防止后期不穩(wěn),尤其在合并有椎間盤病變的情況下。所有的植骨融合方式中以椎間融合為最佳。 最近，有學(xué)者采用前柱和后柱同時融合，即前路椎體間融合ＡＬＩＦ加后路后柱融合ＰＬＦ，或單經(jīng)后路的ＰＩＬＦ＋ＰＬＦ，或經(jīng)椎間孔椎間融合ＴＬＩＦ，稱為３６０°融合或環(huán)狀融合，提高了融合率，但３６０°融合增加了手術(shù)時間和出血量，植入內(nèi)固定器械過多，也增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，此方法尚未廣泛應(yīng)用于臨床。多節(jié)段腰椎滑脫的手術(shù)治療原則同單節(jié)段一樣,即充分的減壓、復(fù)位、植骨融合及內(nèi)固定。治療的最終目的為解除對神經(jīng)根的牽拉及壓迫,恢復(fù)脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。為減少術(shù)后滑脫椎體的復(fù)位丟失,建議盡可能增加椎板、橫突甚至棘突間植骨,力求達(dá)到360°植骨,從而保證脊柱融合永久的穩(wěn)定性。 腹腔鏡下前路椎體間隔合術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療效率高等優(yōu)點，可用于腰椎退變性滑脫的治療。但其手術(shù)適應(yīng)范圍較局限, 椎管狹窄、后腹膜粘連、妊娠及肥胖等均是其手術(shù)禁忌證。盡管對于應(yīng)用內(nèi)窺鏡進行腰椎手術(shù)的手術(shù)效果已經(jīng)研究了10余年, 但目前仍缺乏統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 非融合內(nèi)固定又叫做動態(tài)固定系統(tǒng)，就是在不植骨融合的情況下，幫助脊柱運動節(jié)段運動和改變負(fù)荷傳遞的內(nèi)固定系統(tǒng)。非融合固定包括：經(jīng)椎弓根固定、棘突間固定和椎體間固定（椎間盤關(guān)節(jié)成形）三大類。Dynesys ( Zimmer,USA)是由有彈性的人工合成物連接的鈦合金螺釘,可控制任何平面的活動系統(tǒng)可減少對軟組織的破壞, 減少相鄰節(jié)段疾病。 二、 腰椎失穩(wěn)的診斷 腰椎失穩(wěn)的定義是:在正常的生理負(fù)荷下,腰椎運動節(jié)段超過正常限制范圍并表現(xiàn)出異常反應(yīng),即由于脊柱功能單位的穩(wěn)定性降低,導(dǎo)致在一定負(fù)荷下運動節(jié)段的運動范圍增加或異常。(美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS) Stokes 和Frymoyer定義:脊柱運動節(jié)段的剛度下降,使在生理載荷下,脊柱運動節(jié)段上產(chǎn)生的移位大于正常的生理范圍,從而出現(xiàn)脊柱的畸形、神經(jīng)癥狀和不能忍受的疼痛。(廣泛接受) ―――― 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)檢查的綜合診斷。 （一）臨床表現(xiàn) 癥狀 (1) 急性發(fā)作,可有慢性腰痛史,發(fā)作時常有明顯的、非常輕微的外傷史誘因,多數(shù)患者沒有神經(jīng)根壓迫癥狀; (2) 疼痛常為雙側(cè)性,兩側(cè)疼痛可有不同;疼痛由下腰部或臀部向腹股溝及下肢放射,很少波及膝關(guān)節(jié)以下; (3) 不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象強迫體位,特別是由前屈位轉(zhuǎn)為直立位時發(fā)生; (4) 疼痛劇烈,持續(xù)時間短, 經(jīng)休息、制動及物理治療可在3～4 d內(nèi)緩解,但易復(fù)發(fā)。 體征 (1) 患者出現(xiàn)下腰痛時,脊柱出現(xiàn)畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向側(cè)方移位; (2)腰椎棘突間可見和(或) 可觸及臺階感。 （二）體格檢查 脊柱異常運動的檢查；椎體間運動的檢查；俯臥位腰椎失穩(wěn)檢查；腰椎后部的剪切檢查。 （三）影像學(xué)表現(xiàn) X線征象 腰椎正側(cè)位片： (1) 牽張性骨刺:表現(xiàn)為骨刺位于椎體的前方或側(cè)方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣2mm ; (2) 脊椎關(guān)節(jié)病:表現(xiàn)為爪行骨贅或模糊的骨贅; (3) 小關(guān)節(jié)病變:表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突的增生及關(guān)節(jié)的半脫位; (4) 椎間盤退行性變:表現(xiàn)為椎間盤高度降低; (5) 骶骨前移:表現(xiàn)為L5 椎體在骶骨上向后滑移≥2 mm ; (6) 退變性脊柱前移:表現(xiàn)為上椎體在下椎體上向前滑移≥2 mm ; (7) 硬化的脊柱表現(xiàn); (8) 真空現(xiàn)象:表現(xiàn)為椎間隙內(nèi)出現(xiàn)充滿氣體的透明裂隙。 腰椎動力性攝片(1) 過屈過伸正側(cè)位片: ①椎體向前異常移位,腰前屈時明顯; ②椎體向后異常移位,腰后伸時明顯; ③椎間孔及椎間隙變窄; ④椎弓根長度異常改變。目前,診斷腰椎節(jié)段性失穩(wěn)主要依據(jù)腰椎屈伸側(cè)位片,計算椎體在2 張X 線片矢狀位上移位和成角的總和,診斷標(biāo)準(zhǔn)為上椎體在下椎體上向前滑移或向后滑移≥4. 5 mm 或≥15 % ,或者是L1～4 中每兩個椎體間的角度≥15°,L4 、L5 ≥20°,L5 、S1 ≥25°。(2) 側(cè)彎正位片 : ①向一側(cè)彎曲程度明顯高于另一側(cè); ②向一側(cè)彎曲程度減低,同時向該側(cè)旋轉(zhuǎn)和傾斜的程度也減低; ③椎間隙高度異常; ④脊突和椎弓根排列異常; ⑤椎體向側(cè)方異常移位。(3) 牽拉- 壓縮正側(cè)位片:牽拉時椎體向后異常移位;壓縮時椎體向前異常移位。 CT 掃描 CT掃描除可觀察到腰椎正側(cè)位片上的表現(xiàn),如牽張性骨刺、脊椎關(guān)節(jié)病、小關(guān)節(jié)病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現(xiàn)象等外，還有如下征象： (1) 椎間盤膨隆,部分病例椎間盤有真空現(xiàn)象。(2) 黃韌帶增厚骨化,兩側(cè)對稱呈片 狀或山丘狀,其厚度多超過5 mm ,黃韌帶的關(guān)節(jié)囊部骨化向外延伸導(dǎo)致椎間孔狹窄,對神經(jīng)根形成了壓迫。(3) 小關(guān)節(jié)突肥大,關(guān)節(jié)面邊緣骨贅,以上關(guān)節(jié)突更明顯;并突入側(cè)隱窩及神經(jīng)孔,關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)囊及韌帶鈣化。(4) 椎管中部狹窄。 三、腰椎失穩(wěn)癥的保守治療和手術(shù)治療 保守治療： 1. 臥床休息 減輕椎間關(guān)節(jié)和腰背肌的負(fù)荷,如臥床后疼痛緩解,則進行有規(guī)律的腰背肌及腹肌 功能鍛煉。 2. 藥物治療 非類固醇抗炎藥可減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)并有止痛作用。肌注降鈣素可減輕疼痛,增強病人的活動能力。 3 理療 拉力( st retching) 療法、腰肌強度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練是有效的理療方法。用于軟組織 理療的方法較多,如熱療、冰療、超聲、推拿按摩、電刺激和牽引等。 4. 激素封閉治療 包括痛點封閉、小關(guān)節(jié)封閉和硬膜外腔封閉。 5. 腰圍保護,支具或石膏固定 通過外固定增強腰椎的穩(wěn)定性,以減輕疼痛、無力的癥狀,既是治 療同時又是診斷方法之一。 6. 小針刀治療 小針刀可以直接剝離瘢痕組織,松解粘連,改善血運,阻斷肌肉緊張和疼痛之間 的惡性循環(huán),促進病變組織修復(fù),恢復(fù)力學(xué)平衡,適用于退變性腰椎不穩(wěn)癥。 手術(shù)治療 手術(shù)治療的絕對指征是:進行性下肢肌肉無力或馬尾綜合征。目前有多種方法可選擇,但原則和目的是一致的:復(fù)位減壓、內(nèi)固定、植骨融合解除神經(jīng)壓迫,矯正脊柱畸形和加強脊柱的穩(wěn)定性。為防止畸形復(fù)發(fā),神經(jīng)再度受壓,保持失穩(wěn)椎體復(fù)位后的節(jié)段穩(wěn)定性,堅強的骨性融合是根本。 四、腰椎滑脫的診斷與分型 腰椎滑脫( Spondylolysis)的定義：正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。 腰椎滑脫的診斷 診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點： 1、臨床癥狀及體征； 腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：① 腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，活動后疼痛加重，休息后緩解，平臥位時自覺癥狀緩解明顯。② 坐骨神經(jīng)受累：伴有根性放射痛，滑脫時腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木； ③ 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。 ④ 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。 體征：可表現(xiàn)為腰椎前凸增大，病椎處棘突壓痛及臺階樣改變等，并在相應(yīng)受累節(jié)段出現(xiàn)神經(jīng)根的定位體征。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。
①前后位片：不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。 ③斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。 3、合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀時，CT、MRI檢查椎間盤退變情況以及了解椎管情況； CT對峽部病變的診斷率較高，椎弓崩裂在cT片上可見椎弓局部斷裂，并可顯示側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根受壓情況。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。
腰椎滑脫的分型 目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。目前常用Wiltse根據(jù)脊椎解剖特點及獲得性病理情況,將脊椎滑脫分為6型: Ⅰ型先天性或發(fā)育不良性, 分3個亞型: ⅠA關(guān)節(jié)突部發(fā)育差, 存在小關(guān)節(jié)平面軸向水平化。 ⅠB關(guān)節(jié)突部存在矢狀位發(fā)育不良, 但是椎板通常完整。 ⅠC除ⅠA、ⅠB外其他類型先天性椎體連接發(fā)育不良。 Ⅱ型峽部異常脊椎滑脫, 分為2個亞型: ⅡA峽部缺損, 破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的完整, 可單側(cè)或雙側(cè)滑脫。 ⅡB椎弓峽部延長型。 Ⅲ型退變性: 分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類。 Ⅳ型創(chuàng)傷性: 分為急性骨折和應(yīng)力骨折2類。 Ⅴ型病理性: 局部疾病和全身疾病2類。 Ⅵ型手術(shù)后: 直接手術(shù)和間接手術(shù)2類。 五、腰椎滑脫手術(shù)方式的選擇――TLIF、ALIF 和 PLIF 腰椎滑脫治療目的是恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫和重建脊柱的穩(wěn)定性,目前較公認(rèn)的方式為減壓+ 復(fù)位+ 內(nèi)固定+ 融合四大要素。 手術(shù)方式 1.單純減壓。單純后路椎板切除減壓是各種融合術(shù)式出現(xiàn)之前，早期治療滑脫神經(jīng)壓迫的主要方式。 2.脊柱融合術(shù) 2.1 原位植骨融合即指在滑脫椎體間直接植骨融合, 而不刻意暴露椎間隙,是目前最常用的手術(shù)方式, 適用Ⅰ或Ⅱ級滑脫、滑脫角小于50°患者。 2.2 椎間融合術(shù) 由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷, 椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性, 同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。LIF是治療腰椎滑脫癥的一種普遍接受的方法常用以下幾種椎間融合方式。 后路椎體間融合（PLIF） 該術(shù)式的出現(xiàn)充分考慮了腰椎的生物力學(xué)特點，腰椎負(fù)荷主要由前柱承擔(dān)，椎間融合即是以此為出發(fā)點而出現(xiàn)的。 前路椎體間融合（ALIF） 前路經(jīng)腹膜或腹膜后入路，避免了后路剝離椎旁肌可能引起的“融合病”。 經(jīng)椎間孔椎體間融合（TLIF）TLIF 作為治療腰椎滑脫癥的相對較新的技術(shù)興起并推廣應(yīng)用于上世紀(jì)90 年代，它避免了前路和后路手術(shù)的并發(fā)癥，諸如重要血管的損傷，腦脊液漏等。 PLIF在國內(nèi)開展較好,而TLIF和ALIF,特別是ALIF,由于經(jīng)腹膜外入路,操作鄰近大血管,暴露困難,椎間融合物選擇等諸多問題,開展得并不理想。 2.3 后外側(cè)融合（PLF） 是歷史上最常用的融合術(shù)式，曾被視為促進腰椎穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。它可以對神經(jīng)因素直接減壓，矯正畸形，但是PLF融合率有限。 2.4 椎體環(huán)周360°融合術(shù)360°融合前柱的重建可以恢復(fù)椎間高度，減小滑移，也能為后路融合提供穩(wěn)定的環(huán)境，后路能直接減壓融合，提高融合率。 3 椎體切除術(shù) ，用于嚴(yán)重滑脫畸形患者。 4. 其他類，非融合技術(shù)在滑脫的治療尚處于起步階段，現(xiàn)在下結(jié)論可能為時過早。腔鏡輔助下進行滑脫的微創(chuàng)治療亦有報道。 六、腰椎失穩(wěn)與滑脫前路手術(shù)的適應(yīng)癥與手術(shù)方式 隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)和材料的提高和改進，腰椎前路手術(shù)技術(shù)在腰椎滑脫癥的治療中占有重要的地位。腰椎失穩(wěn)與滑脫前路手術(shù)的適應(yīng)癥: ①單一椎節(jié)段不穩(wěn)者；②局限節(jié)段的椎間盤變性；③伴有根性刺激癥狀者；④ 退變性椎間盤源性疼痛者；⑤下腰椎失敗綜合征( FBSS), 由于初次手術(shù)破壞了正常脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，局部有較多疤痕組織，神經(jīng)根．馬尾神經(jīng)，硬膜粘連，給后路再手術(shù)帶來許多困難；⑥后路椎板切除后存在有腰椎不穩(wěn)和滑脫者；⑦假關(guān)節(jié)形成后的翻修術(shù)；⑧畸形矯正需要前路截骨、椎間盤切除和椎體間植骨。⑨骨質(zhì)疏松致椎弓根螺釘內(nèi)固定存在問題，前路支撐以提供額外的穩(wěn)定。 但是單純的AL IF手術(shù)無法解決因椎板、黃韌帶、小關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致的椎管狹窄的問題，所以峽部裂型滑脫以及合并椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄有神經(jīng)根壓迫癥狀者不是ALIF良好適應(yīng)證。 手術(shù)方式： 前路椎體間融合（ALIF），該技術(shù)最大的優(yōu)點在于無須剝離椎旁肌肉和牽拉神經(jīng)即可獲得椎間融合固定。該技術(shù)手術(shù)入路有經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路兩種，具體選擇和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)，多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣選用經(jīng)腹膜后入路。包括前路植骨融合和前路椎間融合器（前路BAK椎間融合術(shù)）的應(yīng)用。 腹腔鏡下前路椎體間隔合術(shù): 腹腔鏡下腰椎前路融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效率高等優(yōu)點，可用于腰椎退變性滑脫的治療。但其手術(shù)適應(yīng)范圍較局限, 椎管狹窄、后腹膜粘連、妊娠及肥胖等均是其手術(shù)禁忌證。 七、腰椎滑脫對脊柱矢狀平衡和骨盤平衡的影響 在矢狀位上，軀干平衡于骨盆（骶骨）之上，通過雙側(cè)股骨頭將重力傳至雙下肢。骨盆的形態(tài)對人體脊柱-骨盆的平衡有重要影響。隨著腰椎滑脫程度的加重，人體矢狀位平衡被破壞，為代償這種改變，骨盆旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致骨盆和骶骨逐漸垂直，髖關(guān)節(jié)向前移位超出腰骶關(guān)節(jié)，因而腰椎前凸增大，使得重力線仍在髖關(guān)節(jié)之上，建立新的平衡。 腰椎滑脫使軀干重心線由骶骨前向后移至骶骨基底,腰椎明顯前凸, L5 椎在矢狀面上旋轉(zhuǎn), 導(dǎo)致腰骶部后凸畸形。L5重度滑脫時，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(lumbar index,LI)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償,繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以維持矢狀面平衡，患者需屈髖、屈膝，因此重度滑脫患者常由于身高高度丟失，比例失調(diào)，影響美觀，產(chǎn)生一種特有步態(tài)，稱為Phalen和Dickson征。 八、腰椎滑脫復(fù)位的要求、方法和意義 近二十年來，隨著對滑脫認(rèn)識的深入和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于腰椎滑脫是否需要復(fù)位的爭論漸多。 復(fù)位的要求： 目前對腰椎滑脫的復(fù)位和復(fù)位程度有較多爭議。從脊柱的穩(wěn)定,利于融合和預(yù)防再滑移方面看,滑脫椎體最好解剖復(fù)位,但從消除癥狀和預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥方面則不同,因滑脫脊椎內(nèi)環(huán)境、神經(jīng)通道大幅改變,骨、小關(guān)節(jié)增生及纖維組織可在不同方向壓迫損傷神經(jīng),有時強行解剖復(fù)位,會造成新的神經(jīng)損傷癥狀。我們強調(diào)盡量而不強求復(fù)位的原則, 滑脫椎體應(yīng)在充分減壓、避免過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊基礎(chǔ)上爭取最大限度復(fù)位, 重建腰椎穩(wěn)定性。 復(fù)位方法：1. 牽引復(fù)位；2. 鉤-棒撐開性器械復(fù)位時，引起矢狀面失衡，加速滑脫進展；3. 經(jīng)椎弓根內(nèi)固定復(fù)位技術(shù)，螺釘具有良好的提拉滑脫椎復(fù)位的能力；4. 前路L5切除,后路RF復(fù)位固定。 復(fù)位的意義：1. 防止畸形進一步發(fā)展；2. 增加融合率；3. 減少融合節(jié)段，滑脫復(fù)位恢復(fù)了正常的腰骶部負(fù)重生物力學(xué)，融合可以僅局限于病變的節(jié)段。原位融合術(shù)則經(jīng)常需要融合包括病變節(jié)段在內(nèi)的2～3個節(jié)段。4. 姿態(tài)的恢復(fù)；5. 復(fù)位對神經(jīng)癥狀的改善，通過對滑脫椎體的復(fù)位，可以恢復(fù)椎管的形態(tài)和容積，糾正神經(jīng)孔的狹窄，避免腰骶韌帶緊張，保護神經(jīng)根不被牽拉，有利于神經(jīng)減壓。 九、微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎滑脫的意義及局限性 開放式腰椎術(shù)后椎旁肌肉和血管的損傷一直以來影響著患者術(shù)后的康復(fù)和功能鍛煉。隨著手術(shù)技術(shù)和操作器械的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于脊柱外科，以最小的損傷達(dá)到最佳的治療效果。微創(chuàng)手術(shù)是應(yīng)用特殊設(shè)計的器械以最小損傷達(dá)到最佳治療效果，盡可能的減小手術(shù)本身對軟組織的損傷，具有減少術(shù)后肌肉創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血、減少住院天數(shù)、早期功能恢復(fù)等優(yōu)點，為患者的早期康復(fù)和積極功能鍛煉創(chuàng)造了良好的條件。 應(yīng)用于治療腰椎滑脫的微創(chuàng)技術(shù)主要有：前路小切口腹膜后椎體間融合；前路小切口經(jīng)腹腔椎體間融合；腹腔鏡下前路椎體間融合；通道管下后路椎體間融合：通道管下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；經(jīng)通道管椎弓根釘內(nèi)固定。但這些技術(shù)目前尚處于嘗試階段，學(xué)習(xí)曲線長，難掌握；對手術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)難度大；需要專用器械，增加手術(shù)成本；難以廣泛地推廣和應(yīng)用。 十、重度滑脫：復(fù)位的方法與程度，手術(shù)方法的選擇 重度滑脫的復(fù)位：重度腰椎滑脫癥是指Ⅱ度以上的腰椎滑脫, 臨床癥狀較重, 大多需要手術(shù)治療。重度腰椎滑脫手術(shù)治療，一定要遵循首先椎管減壓神經(jīng)根探查, 其次植骨融合, 最后復(fù)位固定的原則。目前的腰椎滑脫是否需要復(fù)位存在爭議。一般認(rèn)為當(dāng)在節(jié)段不穩(wěn)或嚴(yán)重的矢狀面失衡時可考慮復(fù)位。復(fù)位僅僅是部分復(fù)位,目的在于矯正腰骶部駝背畸形。公認(rèn)的是滑脫角的復(fù)位比矢狀面的復(fù)位更重要。重度滑脫中,因追求復(fù)位而強行粗暴、反復(fù)過度復(fù)位,極易造成神經(jīng)根損傷。 重度滑脫治療方式的選擇： 1.后路植骨融合,牽引、伸展位石膏固定適用于滑脫角大,柔韌性好的年輕患者,特別是不宜內(nèi)固定的兒童。 2. 采用后路逐步器械復(fù)位＋ＰＬＩＦ＋ＰＬＦ＋椎弓根系統(tǒng)治療。在C 型臂X 線機導(dǎo)向下穿刺并擰入椎弓根螺釘, 先將上、下椎節(jié)撐開, 撐開椎間隙，使其恢復(fù)椎間原有高度, 然后將上端椎弓根釘向背側(cè)提拉, 使滑脫椎體復(fù)位, 椎體達(dá)滿意復(fù)位后, 將螺釘系統(tǒng)旋緊使其固定。 3. 前路骶骨加寬、椎體間融合術(shù)，適用于L5 下緣, 、S1 上緣明顯變形,無法經(jīng)后路滿 意復(fù)位或維持復(fù)位者 4. 前后路聯(lián)合手術(shù)，適應(yīng)于骨骼已發(fā)育成熟,后路器械復(fù)位無法達(dá)到目的者。能基本恢復(fù)解剖序列,縮短脊柱可保護神經(jīng)根在復(fù)位時免受牽拉傷,因此被廣泛用于重度滑脫的治療。 5. 前路L5 切除,后路RF 復(fù)位固定治療V 度滑脫(脊椎脫離) 采用后路逐步器械復(fù)位＋ＰＩＬＦ＋ＰＬＦ＋椎弓根系統(tǒng)治療是我們常用的治療方式。 十一、并發(fā)癥(神經(jīng)根損傷)的預(yù)防 復(fù)位中引起神經(jīng)根損傷的原因: ①腰椎滑脫時間長, 神經(jīng)根長期處于腰椎滑脫的異常位置并與周圍的組織粘連, 神經(jīng)根已適應(yīng)了這種異常通道。一旦神經(jīng)根隨滑脫椎體的復(fù)位由異常位置回到正常位置時神經(jīng)根相應(yīng)受牽拉, 張力增加而易引起直接損傷和血液循環(huán)的間接損傷。②重度滑脫中因追求復(fù)位而強行粗暴反復(fù)地復(fù)位也易造成神經(jīng)根的損傷。③ 患者原有的骨質(zhì)疏松術(shù)前沒有足夠重視, 螺釘抓椎力太小, 當(dāng)滑脫椎體復(fù)到一定程度螺釘突然失去復(fù)位力, 復(fù)位的椎體又回到原位造成神經(jīng)根損傷。 預(yù)防措施： 1.術(shù)中保護神經(jīng)根,禁忌過度牽拉； 2. 術(shù)中脊髓監(jiān)測及喚醒試驗；。 3. 手術(shù)中除了要爭取最大限度復(fù)位外, 糾正腰椎側(cè)凸和恢復(fù)椎間隙的高度同樣重要, 同時解決了對側(cè)黃韌帶對硬膜的壓迫和被拉長的神經(jīng)根在椎管內(nèi)迂曲所產(chǎn)生的新癥狀。 4. 神經(jīng)損傷的發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)。原位融合而不減壓時很少發(fā)生神經(jīng)損傷。對于重度滑脫，過分強調(diào)復(fù)位可致神經(jīng)損傷增加，復(fù)位適可而止。 5. 腰椎滑脫可以使椎管的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、神經(jīng)根拉長,如強行復(fù)位反而會破壞此種已適應(yīng)了的解剖關(guān)系,產(chǎn)生新的癥狀, 因此主張術(shù)前常規(guī)動態(tài)攝片,觀察是否存在動態(tài)滑移,使滑移獲得可能的復(fù)位，避免神經(jīng)根損傷。 6. 重度腰椎滑脫，除了病椎滑移、神經(jīng)根受牽拉外,神經(jīng)根管的結(jié)構(gòu)已發(fā)生異常, 因而在復(fù)位過程中, 往往發(fā)生神經(jīng)根損傷, 故手術(shù)時一定要遵循首先椎管減壓神經(jīng)根探查, 其次植骨融合, 最后復(fù)位固定的原則。 |
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