在中醫(yī)方劑里，有兩個方劑名字非常接近，只有一字之差，但無論是組成還是功效，都有天壤之別，它們就是四逆散和四逆湯。對于中醫(yī)愛好者來說，這兩個方劑是絕對不能混淆的，有必要充分第了解它們之間的差異。

四逆散和四逆湯，名字里都有“四逆”二字——這是《傷寒論》里出現(xiàn)的一處癥狀，大概就是以四肢逆冷為主要表現(xiàn)。

雖然這兩個方劑最初都是針對四肢逆冷而設(shè)，但所適應(yīng)的證候病機(jī)是截然不同的。四逆散的四逆，乃是陽氣內(nèi)郁所致，而四逆湯的四逆，則是陽虛暴脫所致。

簡而言之，四逆散是真熱假寒，四逆湯則是陽虛真寒。

我們先看看四逆散：

四逆散里用柴胡，芍藥枳實(shí)甘草須。此是陽邪成厥逆，斂陰泄熱平劑扶。

組成：柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草炙。主要針對陽邪入里，導(dǎo)致四肢逆冷而不溫。其中芍藥斂陰，枳實(shí)泄熱，甘草和逆，柴胡散邪，總括在一起就成了一個調(diào)和肝脾之方了。

在正常情況下，肝木的疏泄幫助脾胃的運(yùn)化，脾土化生水谷之氣而成氣血津液，土又能榮木，也就是養(yǎng)肝，肝所藏之血也來源于脾胃化生的氣血，這就形成一種木疏土、土榮木的協(xié)同關(guān)系。

如果木不疏土，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受阻，化生氣血不足，也就無法輸送更多的營血以養(yǎng)肝，這就是土不榮木。

肝藏血不足有兩個結(jié)果：

• 一是物質(zhì)基礎(chǔ)的不足，疏泄功能就會減退，進(jìn)而形成肝氣郁結(jié)；

• 二是陰血不足導(dǎo)致陰陽失衡，肝旺則木克土。肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，又不能疏泄以助脾胃運(yùn)化。

因此，四逆散的主治證候，主要以肝脾不和、肝脾氣郁為基本點(diǎn)。

在《傷寒論》里，主要強(qiáng)調(diào)陽氣被外邪入里所郁閉，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，陽氣不能溫煦四肢而成四肢逆冷。

但這種陽氣郁閉的逆冷，要和心腎陽虛、中焦虛寒等陽氣本身不足的逆冷區(qū)分開來。

實(shí)際上，各種陽虛導(dǎo)致的逆冷，我們常說手足不溫、或者手足清冷。某些嚴(yán)重的時(shí)候也叫作厥冷，一般多由心脾腎三臟的陽氣衰微所致，需要溫中溫陽。

但四逆散里完全沒有溫?zé)嶂?，顯然其病機(jī)就不是陽氣不足。

我們可以理解成，四逆散適合的“四逆”，機(jī)體本身的陽氣是充足的，只是被外邪所“束縛”了，用我們現(xiàn)代人的話來形容，那就是功能性的不足。

這種冷的范圍比較小，主要是手足的遠(yuǎn)端，但指頭還是微溫的。而且如果長時(shí)間握著或者摸著，那個部位就會慢慢透露出一種烘熱。就像農(nóng)村人捂的火土肥一樣，表面上冷冰冰的，稍微撥弄一下就會滾燙起來。

《傷寒論》：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

這就是說陽氣被外邪郁結(jié)之后，氣機(jī)不暢而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而引發(fā)各種病證。我們先不管這里是肝脾氣郁為主，還是外邪入里郁遏陽氣為主，反正就是實(shí)實(shí)在在導(dǎo)致了某種氣機(jī)不暢，

我們都知道，五臟氣機(jī)不暢就會影響其生理功能，比如肺氣宣降失常，就會咳嗽氣喘，心氣不舒就可能出現(xiàn)心悸怔忡，諸如此類。

由此可見，四逆散針對的是一種氣機(jī)的郁滯不暢，根據(jù)其組成，又以肝脾氣郁最為恰當(dāng)。

方中的柴胡，能透邪外達(dá)，這是延期郁結(jié)導(dǎo)致四肢逆冷的根本原因。氣機(jī)暢通了，陽氣能夠輸布全身，肢體自然就溫暖如舊。

有些人認(rèn)為，四肢逆冷是少陰病的特征，四逆散是不是也適合少陰病呢？這顯然是不對的。少陰病的四肢逆冷，應(yīng)該以四逆湯去溫振陽氣，這正是四逆散和四逆湯容易混淆的地方。

我們再看看四逆湯的組成：?

四逆湯中附草姜，四肢厥冷急煎嘗，腹痛吐瀉脈沉細(xì)，急投此方可回陽。

組成也很簡單：附子、甘草、干姜三味而已。明顯是針對陽虛暴脫之證而設(shè)。

• 方中附子大辛大熱，既能溫通心陽，又能溫脾散寒，還能溫腎回陽，是為君藥。

• 干姜辛熱，主要是溫中散寒，守而不走，幫助附子回陽通脈，增強(qiáng)回陽救逆之功，是為臣藥。

• 炙甘草補(bǔ)脾陽而益腎陽，后天與先天同補(bǔ)，調(diào)和藥性防止燥烈傷陰，是為佐藥。

從這個組成可以看出，四逆湯是一個溫中散寒、回陽救逆的方劑。

由此可見，所謂的“四逆”，會有多種病機(jī)形式，心腎陽虛可以出現(xiàn)四逆，肝胃虛寒導(dǎo)致濁陰上逆，也可能出現(xiàn)四逆，機(jī)體的陽氣不足，陰血不足，也會出現(xiàn)四逆。

但這些都和四逆散無關(guān)，四逆散所適合的“四逆”，還是體內(nèi)的氣機(jī)受阻所致，程度也和上述幾種不盡相同，但只要我們抓住了辨證要點(diǎn)，還是很好甄別的。

前面說了，四逆散出自《傷寒論》，但正是它針對“陽氣郁遏”而致的四逆這個特點(diǎn)，后世醫(yī)家逐步將其的主證放到了肝脾不和、肝脾氣郁這兩個方面，如脘腹脅肋脹痛等等。

總而言之，四逆散和四逆湯雖然在名字上只有一字之差，經(jīng)常被新學(xué)者理解為“劑型”的變化。但只要我們掌握了它們針對“四逆”的差別，就很容易區(qū)分它們了。