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中國(guó)1型糖尿病胰島素治療指南 2016年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)
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1 型糖尿病的胰島素治療原則 1型糖尿病患者因自身胰島素分泌絕對(duì)缺乏，需要外源性胰島素替代治療（完全性或部分性），以維持體內(nèi)糖代謝平衡和生存。 1型糖尿病患者胰島功能通常很差，需要應(yīng)用外源性胰島素模擬生理性胰島素分泌模式，故基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療是1型糖尿病患者首選胰島素治療方案。 應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療，在避免低血糖的前提下盡可能使血糖達(dá)標(biāo)，能夠減少1型糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 建議胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，治療方案制定需綜合考慮胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)幅度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素。 基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療方案包括每日多次胰島素注射（MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。
1型糖尿病的每日多次胰島素注射方案 基礎(chǔ)胰島素可通過(guò)長(zhǎng)效胰島素類似物、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素給予，餐時(shí)胰島素可通過(guò)速效胰島素類似物或短效胰島素給予。 與中效胰島素相比，長(zhǎng)效胰島素類似物控制空腹血糖更好，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低；與短效胰島素相比，速效胰島素類 似物控制餐后血糖更好，總體低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。
1型糖尿病的連續(xù)皮下胰島素輸注方案 CSII給予短效胰島素或速效胰島素類似物提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可模擬生理性胰島素分泌模式。 中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物及預(yù)混胰島素不能用于CSII。 速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在CSII中更具優(yōu)勢(shì)。
1型糖尿病特殊情況下的胰島素治療方案 1型糖尿病自然病程中胰島功能衰竭速度存在個(gè)體差異，蜜月期和脆性糖尿病階段的胰島素治療和血糖監(jiān)測(cè)需要更加關(guān)注。 初診1型糖尿病經(jīng)胰島素規(guī)范治療后可出現(xiàn)受損胰島功能的部分緩解現(xiàn)象（蜜月期），部分患者短期停用或每日≤3次小劑量胰島素（包括預(yù)混胰島素）注射可維持血糖達(dá)標(biāo)。 因特殊情況無(wú)法堅(jiān)持基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案的患者，如短期使用預(yù)混胰島素治療，必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)根據(jù)血糖情況重新調(diào)整胰島素治療方案，避免長(zhǎng)期血糖不達(dá)標(biāo)帶來(lái)的各種急、慢性并發(fā)癥危害。 1型糖尿病胰島功能完全喪失后可進(jìn)入脆性糖尿病階段，血糖波動(dòng)幅度大、頻發(fā)嚴(yán)重低血糖，建議使用CSII方案或速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物方案。 青春期患者為保證足夠能量攝入，維持正常生長(zhǎng)發(fā)育，可適當(dāng)增加胰島素用量。 1型糖尿病計(jì)劃或合并妊娠患者，無(wú)論在妊娠前、妊娠期及分娩后都應(yīng)保證充足的營(yíng)養(yǎng)和良好的血糖控制。
1型糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)方法 常用血糖監(jiān)測(cè)方法包括自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）。 血糖控制良好情況下，成人1型糖尿病患者每3～6個(gè)月、兒童和青少年1型糖尿病患者每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c；血糖控制不佳時(shí)或調(diào)整治療方案時(shí)，應(yīng)增加檢測(cè)頻率。 SMBG頻率需根據(jù)血糖控制水平?jīng)Q定，治療開始階段或血糖未達(dá)標(biāo)者，每天監(jiān)測(cè)7～10次；血糖達(dá)標(biāo)者每天監(jiān)測(cè)4次；特殊情況下可增加監(jiān)測(cè)頻率，并強(qiáng)調(diào)餐前血糖監(jiān)測(cè)的重要性。 糖尿病診斷后、啟用胰島素治療時(shí)即應(yīng)要求患者掌握SMBG技能，除指尖外，暫不推薦其他部位作為SMBG的采血部位。 對(duì)于因血糖波動(dòng)大而采用可靈活調(diào)整胰島素劑量的MDI或CSII方案者，建議使用CGM。
1 型糖尿病的血糖評(píng)估方法 1型糖尿病患者血糖評(píng)估指標(biāo)包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波動(dòng)幅度。 HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化： （1）成人1型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)通常為<7.0%；無(wú)低血糖史、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)及無(wú)明顯心血管并發(fā)癥者建議更嚴(yán)格的HbA1c的目標(biāo)(<6.5%)。 （2）年齡<18歲的兒童青少年患者HbA1c目標(biāo)為<7.5%。 （3）老年患者如無(wú)并發(fā)癥且預(yù)期壽命長(zhǎng)者，HbA1c目標(biāo)為<7.5%；合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c目標(biāo)為<8.0%；合并嚴(yán)重并發(fā)癥、一般情況差者HbA1c目標(biāo)為<8.5%。 計(jì)劃妊娠者應(yīng)盡可能將HbA1c控制到接近<7.0%。 應(yīng)定期評(píng)估和記錄1型糖尿病患者發(fā)生低血糖、嚴(yán)重低血糖、無(wú)癥狀性低血糖、癥狀性低血糖及相對(duì)低血糖事件的發(fā)生情況。 對(duì)于出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖、或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的患者，應(yīng)該重新評(píng)估其胰島素治療方案。 如患者出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖事件，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近期再次發(fā)生這類事件的風(fēng)險(xiǎn)。 血糖波動(dòng)的評(píng)估指標(biāo)包括： （1）日內(nèi)血糖波動(dòng)：平均血糖波動(dòng)幅度、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差等。 （2）日間血糖波動(dòng)：空腹血糖變異系數(shù)和日間血糖平均絕對(duì)差。 （3）餐后血糖波動(dòng)：平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)和餐后血糖的時(shí)間與曲線下面積增值。
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