作者：惠州市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部 徐雨露

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

胰島素參與調(diào)節(jié)人體的糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。本文參考近年發(fā)布的相關(guān)專家共識(shí)和指南，對(duì)1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿病(T2DM)的胰島素治療方案進(jìn)行了整理，并參考治療方案將胰島素分為餐時(shí)、基礎(chǔ)和預(yù)混分別對(duì)其作用特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

一、胰島素的分類

1、餐時(shí)胰島素：速效胰島素類似物、短效胰島素

（餐時(shí)胰島素種類及其作用特點(diǎn)）

2、基礎(chǔ)胰島素：中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素及其類似物

（基礎(chǔ)胰島素種類及其作用特點(diǎn)）

3、預(yù)混胰島素

（預(yù)混胰島素種類及其作用特點(diǎn)）

二、T1DM胰島素治療方案

1、強(qiáng)化胰島素治療方案

（1）基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療(MDI)：是目前T1DM患者最常用的強(qiáng)化方案。根據(jù)正常人的胰島素分泌模式，一般三餐前用短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或長(zhǎng)效胰島素或其類似物。

（2）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：也稱胰島素泵治療，適合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒，計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者，頻繁的嚴(yán)重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者。可選用的胰島素為短效胰島素或速效人胰島素類似物，中、長(zhǎng)效以及預(yù)混胰島素不能用于CSII治療。

2、非強(qiáng)化胰島素治療方案

（1）每天2-3次預(yù)混胰島素：處于“蜜月期”或不能堅(jiān)持強(qiáng)化胰島素治療方案的患者可短期使用預(yù)混胰島素治療。

（2）每天1次中效或長(zhǎng)效胰島素方案：僅少數(shù) “蜜月期”T1DM患者可短期內(nèi)通過每天使用一次中/長(zhǎng)效胰島素來控制血糖。

（T1DM胰島素治療方案，點(diǎn)擊可看大圖）

三、T2DM的胰島素治療方案

1、胰島素治療時(shí)機(jī)：

（1）新診斷T2DM患者，糖化血紅蛋白 （HbA_1c）>9.0%且糖尿病癥狀明顯時(shí)；

（2）在采用有效生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA_1c≥ 7.0%者；

（3）病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降者。

2、胰島素的起始治療

（1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用：

①基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。

②起始劑量為0.2U/kg/d睡前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

③如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

（2）起始治療中1-2次預(yù)混胰島素的使用：

①每日1次預(yù)混胰島素：起始劑量為0.2U/kg/d晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

②每日2次預(yù)混胰島素：起始劑量為0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，并停用胰島素促泌劑。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量。

3、胰島素的短期強(qiáng)化治療：

（1）對(duì)象：HbA_1c＞9.0%或空腹血糖(FPG) ＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患。

（2）目標(biāo)：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖(PPG)≤10mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)為目標(biāo)。

（3）方案：①基礎(chǔ) 餐時(shí)胰島素每日1-3次注射；②每日2-3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每2-3次）；③CSII。

胰島素的強(qiáng)化治療：①基礎(chǔ) 餐時(shí)胰島素每日1-3次注射；②每日3次預(yù)混胰島素類似物；③CSII。

（T2DM藥物治療路徑圖，點(diǎn)擊可看大圖）

（注：PPG為餐后血糖；TZDs為噻唑烷二酮類降糖藥；OAD為口服降糖藥；HbA_1c為糖化血紅蛋白。淺黃框內(nèi)容為胰島素的起始治療方案；淺藍(lán)色框內(nèi)容為胰島素強(qiáng)化治療方案；加下劃線內(nèi)容為胰島素短期強(qiáng)化治療方案。）

四、胰島素治療注意事項(xiàng)

1、所有T1DM患者均應(yīng)盡早使用強(qiáng)化胰島素治療方案，且需終身胰島素替代治療。對(duì)非強(qiáng)化注射方案只有在“蜜月期”短期使用。

2、對(duì)于T2DM以下情況應(yīng)給予胰島素治療：急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)；嚴(yán)重伴發(fā)癥，肝腎功能不全；妊娠期糖尿病。

3、每日3次的預(yù)混胰島素注射方案應(yīng)選擇預(yù)混胰島素類似物。

4、動(dòng)物胰島素潛在免疫原性等問題，使用應(yīng)注意過敏反應(yīng)。

5、對(duì)于體重指數(shù)>28 kg/m²的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。

6、與二甲雙胍或α-糖苷抑制劑合用可以減少外源性胰島素用量，減少體重增加的幅度和趨勢(shì)，因此，在無(wú)禁忌證的T2DM患者中均可采用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。

7、由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時(shí)，可以放寬降糖治療策略與目標(biāo)值，避免低血糖。

8、注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，具體可參考《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》 。

9、促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，所以除基礎(chǔ)胰島素外，不建議胰島素和促泌劑合用。

10、新診斷T2DM患者與T1DM鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再制定后續(xù)的治療方案。

參考文獻(xiàn):

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí).2013版；

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013 年版；

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)1型糖尿病診治指南.2012版;

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí).2016年版;

（本文為醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明來源。）