2型糖尿病（T2DM）的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。新診斷患者大多可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，起始口服降糖藥物（oral antidiabetic agents，OADs）治療；如有顯著臨床癥狀且血糖明顯升高，則可給予短期胰島素強(qiáng)化治療。新診斷患者給予胰島素強(qiáng)化治療解除高糖毒性后，胰島β細(xì)胞功能可能部分恢復(fù)，再根據(jù)患者病情給予個(gè)體化治療方案。

開始OADs治療后，隨著病程進(jìn)展，部分患者需要補(bǔ)充外源性胰島素。而用胰島素治療的患者其胰島素治療方案需根據(jù)臨床實(shí)際做出調(diào)整，以保證血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。目前的臨床指南尚缺乏對(duì)OADs療效不佳的人群進(jìn)行胰島素治療方案轉(zhuǎn)換的具體臨床指導(dǎo)（如轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)和轉(zhuǎn)換方法等）?；诖?，本臨床指導(dǎo)建議的制定，旨在規(guī)范OADs控制不佳并起始胰島素治療的患者進(jìn)行胰島素轉(zhuǎn)換的方案，以利于臨床醫(yī)師充分了解胰島素方案調(diào)整技巧，并將其應(yīng)用于實(shí)踐中。

國內(nèi)外指南推薦的胰島素起始方案有：

（1）基礎(chǔ)胰島素，即在原有OADs 基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素；

（2）預(yù)混胰島素，在OADs基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)混胰島素1次/d或預(yù)混胰島素2次/d。

起始胰島素治療后，隨著β 細(xì)胞功能不斷衰竭，對(duì)胰島素需求增加，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案（如圖1），常見的方案調(diào)整包括：

（1）逐漸增加預(yù)混胰島素（類似物）注射次數(shù)，由1次/d調(diào)整為2次/d，或由2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d；

（2）在原有基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)上，根據(jù)病情增加1~3次餐時(shí)胰島素；

（3）基礎(chǔ)胰島素治療方案療效不佳時(shí)，停用基礎(chǔ)胰島素并轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物2~3次/d或預(yù)混人胰島素2次/d；

（4）進(jìn)一步的優(yōu)化方案還包括持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。在優(yōu)化胰島素治療方案中，在基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)上增加1~3次餐時(shí)胰島素方案和預(yù)混胰島素治療方案可互相轉(zhuǎn)換。

圖1 T2DM患者起始胰島素后常見的治療方案調(diào)整

注：OADs：口服降糖藥；T2DM：2型糖尿??；QD：1次/d；BID：2次/d；TID：3次/d；CSII：持續(xù)皮下胰島素輸注；a 一部分有明顯誘因?qū)е卵巧叩幕颊?，胰島素短期強(qiáng)化后，可調(diào)整為原有OADs方案

胰島素治療方案調(diào)整在臨床實(shí)踐中非常重要。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年隨訪的非干預(yù)觀察性研究顯示，45%的胰島素治療患者進(jìn)行了方案調(diào)整。目前已有多個(gè)研究證實(shí)不同胰島素方案轉(zhuǎn)換的有效性和安全性。本臨床指導(dǎo)建議將探討常見胰島素治療方案轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)或適用人群、調(diào)整方法、OADs聯(lián)合應(yīng)用和自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是否需要調(diào)整等問題。

本文要點(diǎn)

• 在調(diào)整方案前需綜合評(píng)估患者情況；確定需要調(diào)整方案的患者，需評(píng)估患者血糖水平和依從性等情況，制定個(gè)體化治療方案策略

• 當(dāng)原有胰島素方案無法滿足治療需求，如患者糖化血紅蛋白控制不佳，或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，或難以依從原有方案，可考慮調(diào)整胰島素方案

• 1~2次/d胰島素注射可作為起始方案的選擇；預(yù)混胰島素（類似物）2~3次/d或基礎(chǔ)+1~3次餐時(shí)胰島素方案，則可作為起始胰島素后進(jìn)一步調(diào)整方案的選擇，兩種治療方案可以互相轉(zhuǎn)換

• 胰島素短期強(qiáng)化后，可根據(jù)血糖控制目標(biāo)、胰島β細(xì)胞功能及治療意愿等，決定是否繼續(xù)原有降糖方案或進(jìn)行調(diào)整。如胰島素每日劑量≤1.0 U/kg可考慮調(diào)整為預(yù)混胰島素方案。對(duì)餐時(shí)胰島素需求較少的患者可調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素治療方案，如餐后血糖控制不佳可加用口服降糖藥或改為其他胰島素方案

問題一：在調(diào)整胰島素治療方案前，需對(duì)患者進(jìn)行哪些評(píng)估？

1. 是否存在引起血糖升高的可逆性因素：了解是否因飲食或運(yùn)動(dòng)變化、心理應(yīng)激、私自改變胰島素治療方案、治療依從性等原因引起血糖升高。如存在上述情況，待糾正可逆因素后，再?zèng)Q定是否調(diào)整治療方案。

2. 胰島素注射技術(shù)是否合理：胰島素注射錯(cuò)誤經(jīng)常會(huì)發(fā)生。對(duì)正在皮下注射胰島素的患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查患者注射部位及注射方法是否正確。如果是注射錯(cuò)誤，則需要對(duì)患者進(jìn)行正確注射技術(shù)和方法指導(dǎo)。

3. 劑量滴定：評(píng)估胰島素劑量滴定是否充分，如充分滴定劑量后，血糖仍未達(dá)標(biāo)則應(yīng)調(diào)整治療方案。

4. 血糖情況：當(dāng)給予胰島素治療后糖化血紅蛋白（HbA1c）不達(dá)標(biāo)時(shí)，則需同時(shí)評(píng)估餐后血糖和空腹血糖是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)血糖情況選擇不同方案。

5. 是否為發(fā)生低血糖的高?；颊撸翰〕涕L(zhǎng)、老齡、有多種并發(fā)癥和合并癥等均是發(fā)生低血糖的高危因素。發(fā)生低血糖的高?；颊?，需考慮調(diào)整血糖控制目標(biāo)，并給予胰島素類似物治療。來自亞洲人群的臨床研究證實(shí)，胰島素類似物可顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6. 其他因素：綜合評(píng)估糖尿病并發(fā)癥、合并癥及其他聯(lián)合用藥等情況，并結(jié)合患者治療意愿和依從性，制定個(gè)體化轉(zhuǎn)換方案。治療花費(fèi)、注射次數(shù)、方案的復(fù)雜性以及患者自我管理的能力等因素均可能影響治療意愿和長(zhǎng)期依從性。

綜上，在調(diào)整方案前需評(píng)估是否存在可逆轉(zhuǎn)的影響因素，胰島素劑量是否充分調(diào)整等情況；在確定需要調(diào)整治療方案的患者，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)體化的治療方案策略。

問題二：預(yù)混胰島素1次/d療效不佳時(shí)，應(yīng)如何調(diào)整方案？

1. 方案調(diào)整時(shí)機(jī)：當(dāng)胰島素日劑量達(dá)到30 U，或治療≥3個(gè)月血糖仍不達(dá)標(biāo)，或在劑量調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖，則需考慮改成預(yù)混胰島素2次/d。研究顯示在門冬胰島素30由1次/d增至2次/d可進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

2. 胰島素治療方案調(diào)整原則：將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個(gè)體情況決定是否繼續(xù)使用噻唑烷二酮類藥物（thiazolidinediones，TZD）；不建議聯(lián)合應(yīng)用胰島素促泌劑，否則可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測(cè)則參考預(yù)混胰島素2次/d SMBG原則，見附表1。

問題三：預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)如何調(diào)整方案？

1. 方案調(diào)整時(shí)機(jī)：  

充分調(diào)整劑量且合理聯(lián)合OADs后，HbA1c或餐后血糖不達(dá)標(biāo)，或在調(diào)整劑量過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖，預(yù)混胰島素2次/d無法滿足治療需求時(shí)，則需調(diào)整方案。

2. 可選擇的胰島素治療方案：

（1）在預(yù)混人胰島素2次/d療效不佳，或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，或患者難以依從注射胰島素后需等待30 min方進(jìn)食，可考慮調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物2次/d。來自中國人群隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）顯示，預(yù)混人胰島素治療HbA1c不達(dá)標(biāo)的患者，轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物治療（患者調(diào)節(jié)劑量比研究者調(diào)節(jié)劑量），其中兩組較基線HbA1c分別下降了1.33%和1.31%；一項(xiàng)納入165個(gè)RCT，包括13 466例患者的中國人群的Meta分析顯示，相較預(yù)混人胰島素，門冬胰島素30治療的患者HbA1c降幅和終點(diǎn)餐后血糖水平改善更顯著，且總體、夜間和重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)分別降低63%、80%和76%。

（2）在預(yù)混胰島素2次/d午餐后血糖控制不佳，也可考慮調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d。來自中國人群研究證實(shí)，預(yù)混胰島素類似物3 次/d 較預(yù)混胰島素類似物2次/d可進(jìn)一步改善血糖，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

（3）轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案。一項(xiàng)中國人群的研究顯示，既往使用預(yù)混胰島素2 次/d 的人群轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物3次/d或基礎(chǔ)-餐時(shí)方案，兩組療效與安全性相當(dāng)。

（4）轉(zhuǎn)為CSII。

3. 胰島素治療方案調(diào)整原則：

（1）在預(yù)混人胰島素2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物2次/d時(shí)，胰島素日劑量等劑量轉(zhuǎn)換，1∶1分配于早、晚餐前，并根據(jù)血糖情況進(jìn)一步調(diào)整劑量。調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物后，可繼續(xù)聯(lián)合原有OADs治療，但胰島素促泌劑除外；或參考問題2 中的OADs 聯(lián)合原則。

（2）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d時(shí)，胰島素日劑量的調(diào)整可參考2種方法：①早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2～6 U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給藥，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。

（3）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案時(shí)，將日劑量等量轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的日劑量，按照原先預(yù)混胰島素劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素劑量，剩余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

（4）在預(yù)混胰島素2次/d調(diào)整為CSII時(shí)，CSII全天胰島素總量換算見附表2，每日基礎(chǔ)輸注量＝全天胰島素總量×（40%～60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

當(dāng)胰島素治療方案調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案和CSII時(shí)，二甲雙胍可繼續(xù)使用，而α-糖苷酶抑制劑和TZD則需要根據(jù)臨床情況決定是否繼續(xù)使用，不聯(lián)合胰島素促泌劑。血糖監(jiān)測(cè)原則應(yīng)調(diào)整為多次胰島素注射方案的SMBG原則，見附表3。

待續(xù)：

• 問題4：基礎(chǔ)胰島素方案血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)如何調(diào)整方案？

• 問題5：胰島素短期強(qiáng)化治療后應(yīng)如何調(diào)整方案?