鼻中隔黏膜下切除術(shù)是耳鼻喉科用于矯正鼻中隔偏曲的術(shù)式。迄今已有100余年的歷史。巴西Stamm教授于2008年介紹了“ 一側(cè)經(jīng)鼻中隔黏膜下、對(duì)側(cè)經(jīng)鼻入路” 切除垂體腫瘤的手術(shù)方法（下圖）。后人逐漸將其改良為 單鼻孔或雙鼻孔 鼻中隔黏膜下入路（Endoscopic Trans-septal approach）切除鞍區(qū)占位性病變。天津市環(huán)湖醫(yī)院于煥新教授數(shù)月前發(fā)文介紹了《垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)的鼻中隔膜下入路》，筆者亦在近段時(shí)間開始嘗試用鼻中隔黏膜下入路切除垂體腺瘤，發(fā)現(xiàn)其具有更好保護(hù)鼻腔及鼻甲黏膜，術(shù)后鼻腔出血少等優(yōu)點(diǎn)，于是筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)、視頻，制作了本篇公眾號(hào)文章。

      由于本人水平所限，錯(cuò)誤之處請(qǐng)批評(píng)指正?。▍⒖家曨l詳見文末）

(上圖示 Stamm’s approach）

鼻中隔黏膜下入路

一、鼻中隔解剖

      鼻中隔位于左右鼻腔之間，由篩骨垂直板、犁骨、鼻中隔軟骨構(gòu)成，表面被覆黏膜。正常人的鼻中隔很少完全正中，多數(shù)稍有偏曲。

      ▼冠狀位顯示 篩板垂直板、犁骨，附著在蝶竇前壁。 它是定位蝶竇中線的最佳標(biāo)志。

      ▼下圖示 鼻中隔黏膜。上部與上鼻甲相對(duì)的鼻中隔黏膜為嗅區(qū)的一部分，術(shù)中切勿損傷。

      ▼鼻中隔黏膜的 上部供血?jiǎng)用}為篩前動(dòng)脈，篩后動(dòng)脈。更大的下部則由蝶腭動(dòng)脈來供血。

      ▼詳細(xì)鼻腔解剖 可參見本公眾號(hào)文章《前顱底(2)與鼻腔解剖---Rhoton解剖視頻學(xué)習(xí)筆記系列》（點(diǎn)擊瀏覽）

二、手術(shù)適應(yīng)癥

      鞍區(qū)占位性病變均可采取該入路，尤其適合 鼻腔狹窄，鼻中隔偏曲較重的病人。

三、手術(shù)禁忌癥

      1.鼻腔或鼻竇有急性炎癥，應(yīng)治愈后2周始能手術(shù)。

      2.急性中耳炎，急性咽喉炎。

      3.年齡在18歲以下，鼻部發(fā)育未完全者。

      4.既往曾行鼻中隔成形術(shù)，鼻中隔缺損多

四、手術(shù)步驟

      常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭部后仰15°，向術(shù)者側(cè)偏轉(zhuǎn)20°。將眼瞼閉合，護(hù)眼膜保護(hù)。用5%碘伏消毒面部和0.05%碘伏紗條消毒鼻腔。

▼首先在內(nèi)鏡直視下逐步進(jìn)入鼻腔，用吸引器吸除鼻腔內(nèi)分泌物。下圖示左側(cè)鼻腔。

▼下圖示右側(cè)鼻腔。觀察鼻腔、鼻甲有無黏連，鼻道有無狹窄。

▼如鼻甲肥大，可使用0.01%腎上腺素鹽水棉條擴(kuò)張鼻道。

▼鼻中隔黏膜 切口的位置：可根據(jù)鼻中隔的彎曲情況，一般應(yīng)于鼻中隔的凸面進(jìn)入，利于分離。在皮膚與黏膜交界處切開，靠近皮膚以避免撕破黏膜，即 Killian切口。

▼本文展示兩種切開方式：①單極切開；②小圓刀切開。

   下圖示 使用單極 在右側(cè) Killian切口處 上下方向劃開鼻中隔粘膜。

▼如果需要雙人四手操作，可以在對(duì)側(cè)鼻中隔（左側(cè)）用單極在中鼻甲前下方做平行于右側(cè)killian切口的直切口（減小單極電量，切勿切透鼻中隔軟骨）

▼②小圓刀切開。

   下圖示左側(cè)鼻腔，首先用1%利多卡因和腎上腺素稀釋1:10萬注射液 注入鼻中隔粘膜。

▼用小圓刀片 弧形切開鼻中隔黏膜。切口起自鼻底部，上至鼻中隔最前上處。切口宜長，便于操作。切透黏膜與軟骨膜，切勿劃出多處創(chuàng)面，否則易于撕裂黏膜。

▼切開黏軟骨膜后始可開始分離。若剝離子在黏膜與軟骨膜之間，軟骨膜仍蓋于軟骨上，則呈柔軟紅色；若軟骨膜已分開，則呈閃光白色的表面。

▼用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，彎曲面向軟骨及篩骨垂直板分離時(shí)自上而下并與鼻梁平行分離黏軟骨膜直至犁骨，此部位軟骨膜常有粘連愈著，分離時(shí)應(yīng)用寬鈍器械，不要用小而銳的器械，以避免穿孔。

▼將左側(cè) 黏軟骨膜從鼻中隔上分離，直到暴露后方的蝶骨嵴和蝶嘴。

▼使用磨鉆在犁骨和篩骨垂直板后部 上下方向磨開鼻中隔骨質(zhì)。

▼分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜與鼻中隔間隙，直至完整暴露雙側(cè)蝶嘴至蝶竇開口上方的蝶竇前壁骨質(zhì)。

▼此時(shí)還可以用 鼻中隔回旋刀 或 磨鉆 取下部分完整骨片并保留之，以備修補(bǔ)顱底。

▼如需要雙人四手操作，可再將右側(cè)的黏軟骨膜從鼻中隔上分離。 

▼下圖示 雙側(cè)蝶嘴至蝶竇開口上方的蝶竇前壁骨質(zhì)。

   注意勿傷及蝶腭動(dòng)脈。若傷及易出血，出血可用電凝止血，必須徹底止血，以免并發(fā)中隔血腫。

▼然后，我們采用雙人四手，三個(gè)器械操作，磨除蝶骨嘴的骨質(zhì)。

▼咬骨鉗咬除碎骨。

▼咬鉗去除蝶竇黏膜，若出現(xiàn)黏膜滲血，可用小棉片將黏膜推開或電灼黏膜使其皺縮。蝶竇黏膜不必完全切除。 

▼繼續(xù)磨除蝶竇前壁骨質(zhì)。 定位蝶竇中線。

▼用磨鉆從鞍底下部磨開鞍底骨質(zhì)。

▼根據(jù)腫瘤大小，用萬向椎板咬骨鉗開放直徑約1-1.5cm的骨窗，顯露鞍底硬膜。

▼尖刀“X”劃開鞍底硬膜

▼刮匙輕輕刮取腫瘤。

▼留取腫瘤標(biāo)本。

▼本例垂體腺瘤質(zhì)軟，易于吸除。

▼繼續(xù)仔細(xì)吸除瘤腔死角的腫瘤。

▼腫瘤切除滿意后，速即紗包裹明膠海綿填塞瘤腔。

▼用纖維蛋白膠加固

▼日本Masahiro Shin教授 展示了 采用 球囊壓迫鞍底修補(bǔ)材料的方法（下圖）。

   如果出現(xiàn)腦脊液漏，可參考本公眾號(hào)文章《神經(jīng)內(nèi)鏡鞍底重建技術(shù)（一）---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》《神經(jīng)內(nèi)鏡鞍底重建技術(shù)（二）---我的手術(shù)學(xué)習(xí)筆記系列》

▼術(shù)畢，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，然后將兩側(cè)鼻中隔黏膜對(duì)合。

▼最后檢查雙側(cè)鼻腔，吸凈血液。

▼手術(shù)完成后，雙側(cè)鼻腔對(duì)稱填塞膨脹海綿（下圖示 Doyle夾板），將雙側(cè)切口的粘膜復(fù)位。

▼鼻中隔黏膜切口也可縫合2～3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露而延緩傷口愈合及結(jié)痂。

▼術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后一年鼻腔粘膜對(duì)比?？梢娫撔g(shù)式保留大部分鼻腔粘膜及鼻甲，不破壞鼻腔的通氣和鼻竇引流功能.

圖片引自日本Masahiro Shin教授手術(shù)錄像

術(shù)中注意事項(xiàng)

1.第一黏膜切口要在一直線上，不要做多個(gè)切口，使黏膜撕裂。切口不能過深，避免一刀切至軟骨甚至損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。

2.分離鼻中隔黏膜時(shí)，常出血影響視野，此時(shí)可使用帶吸引器功能的剝離子。

3.分離至軟骨與骨交界處，有時(shí)纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)，必要時(shí)用球刀切開粘連處再分離，以免損傷黏骨膜。分離時(shí)剝離子彎凹面需緊貼軟骨及骨，避免黏膜損傷。

4.對(duì)于初學(xué)者，常常遇到下圖中情況（吸引器或內(nèi)鏡無法順利進(jìn)入鼻中隔黏膜下），筆者常采用剝離子將黏膜瓣抬起（亦可將鼻中隔粘膜用縫線牽開），以便順利地操作內(nèi)鏡和儀器的進(jìn)出。

▼日本Masahiro Shin教授使用一種鼻中隔擴(kuò)張器（下圖），可以將雙側(cè)鼻中隔黏膜牽開，便于雙人四手操作。

術(shù)后處理

1.術(shù)后病人取半坐位，鼻腔填塞者應(yīng)于術(shù)后48h分次抽出填塞物，術(shù)后1周耳鼻喉科會(huì)診清理鼻腔，以免鼻中隔與下鼻甲粘連。

2.密切觀察鼻部滲血情況。如有出血，檢查為切口為中隔內(nèi)部出血，予以重新填塞。

3.術(shù)后給以抗生素治療。如有頭痛、鼻痛給以止痛劑。

術(shù)后并發(fā)癥

1.鼻中隔黏膜撕裂  為術(shù)中常見的并發(fā)癥。①多因切口分離時(shí)未達(dá)黏骨膜，而撕裂黏膜。②或在分離嵴突時(shí)，周圍黏膜分離范圍不夠而撕裂；③剝離器頭未緊貼軟骨或骨，當(dāng)分離時(shí)手有落空感即已損傷黏膜。如為一側(cè)黏膜撕裂多易愈合，如損傷處與切口在一平面即形成鼻中隔穿孔。

2.鼻中隔穿孔  多因技術(shù)不熟練或操作時(shí)不夠細(xì)致而造成。若穿孔小可將黏膜對(duì)位縫合，若穿孔較大，可在穿孔前方或后方做一黏膜松解切口，使黏膜前移或后移，覆蓋穿孔，再縫合穿孔緣，或?qū)⑷∠碌闹懈糗浌切奁?，放于穿孔間。

3.鼻中隔血腫  多發(fā)生于鼻腔紗條取出后，兩側(cè)軟骨膜或骨膜之間出血，鼻中隔血腫時(shí)可見鼻中隔黏膜向兩側(cè)凸起，色暗紫，觸之軟，用麻黃素后不收縮。若血腫較大，應(yīng)自切口處分離取出血塊，再重新填塞，給以抗生素及止血?jiǎng)?/p>

4.鼻中隔膿腫  為鼻中隔血腫感染所致，有鼻梁部疼痛及頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，檢查鼻中隔紅腫、觸痛、有波動(dòng)感，鼻梁部明顯壓痛。如已確診，應(yīng)將切口分離，排膿，放入橡皮引流，給以大量抗生素。

5.外鼻畸形  有鼻梁塌陷（鞍鼻）、鼻孔扁平（塌鼻）、鼻尖消失，為手術(shù)中切除軟骨過多，病人年齡在18歲以下而鼻尚未完全發(fā)育，或因鼻中隔膿腫后軟骨液化而形成。外鼻畸形既影響面容又影響鼻生理功能，故應(yīng)在手術(shù)時(shí)加以預(yù)防，如已發(fā)生畸形，可于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行鼻整形術(shù)。

6.鼻腔粘連  或因手術(shù)操作不當(dāng)，損傷鼻腔外側(cè)壁黏膜所致，或因紗條填塞過緊，時(shí)間過長，鼻黏膜損傷后形成假膜所致。術(shù)后發(fā)現(xiàn)此類情況，應(yīng)每天換藥予以分離，使黏膜上皮化，若已形成粘連，則可用小刀分離后放入硅膠薄片，待粘連創(chuàng)面上皮化后取出。

7.急性鼻竇炎及中耳炎 若紗條填塞時(shí)間過久，可影響鼻竇及中耳引流，形成急性鼻竇炎及中耳炎，因鼻阻塞而張口呼吸，還可引起咽炎。

總  結(jié)

優(yōu)點(diǎn)：

1.保留大部分鼻腔粘膜及鼻甲，避免鼻中隔穿孔；

2.不破壞鼻腔的通氣和鼻竇引流功能，在保證足夠的骨窗暴露范圍的同時(shí)，降低了術(shù)后鼻竇炎和嗅覺減退的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量；

3.蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔分支 以及鼻中隔黏膜 予以保留，可以進(jìn)一步獲取鼻中隔黏膜瓣；

4.可擴(kuò)展為雙人四手操作；

5.術(shù)后鼻腔殘余物更少，術(shù)后鼻腔恢復(fù)更快。 

缺點(diǎn)：

1.單鼻孔鼻中隔黏膜下入路，可能出現(xiàn)通道狹窄，器械進(jìn)入不便等情況；

2.術(shù)后黏膜卷曲，與鼻甲黏連，影響嗅覺。

3.不利于術(shù)后評(píng)估腦脊液鼻漏

4.術(shù)后蝶竇引流不佳，可能導(dǎo)致頭痛等不適。