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本文章節(jié)：

01、認(rèn)知行為療法為啥那么牛？

02、通過調(diào)整認(rèn)知來改善情緒的原理

03、認(rèn)知行為療法也會(huì)不奏效

04、令人開心的正性經(jīng)歷也可能是病根

05、認(rèn)知行為療法 x 腦科學(xué)

“認(rèn)知療法之父”貝克去世了！

美國貝克認(rèn)知行為療法研究所發(fā)布消息，該所創(chuàng)始人亞倫·貝克博士（Aaron T Beck）在11月1日于家中去世，享年100歲。

對(duì)心理學(xué)知識(shí)和心理治療有一定了解的人，即使沒聽過貝克的大名，但也很難不知道他創(chuàng)立的認(rèn)知療法，甚至可能用過他設(shè)計(jì)的貝克抑郁量表（BDI）。

亞倫·貝克博士，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

認(rèn)知療法占據(jù)了現(xiàn)時(shí)精神醫(yī)學(xué)和心理治療領(lǐng)域的重要地位。有多重要？2006年，拉斯科臨床醫(yī)學(xué)研究大獎(jiǎng)就頒給了該療法創(chuàng)始人貝克。

拉斯克醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)是僅次于諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的國際頂級(jí)大獎(jiǎng)。這個(gè)獎(jiǎng)絕大部分獎(jiǎng)項(xiàng)都頒給生物、生理方面的突破性貢獻(xiàn)，頒給心理領(lǐng)域可以說絕無僅有。

該獎(jiǎng)評(píng)委會(huì)主席說：“認(rèn)知療法是近50年來精神疾病治療領(lǐng)域最具重要性進(jìn)展之一。”

更令人敬佩的，是貝克的勇于創(chuàng)新、突破、挑戰(zhàn)權(quán)威的精神——他一開始其實(shí)是一名精神分析師。

貝克很早就對(duì)精神疾病產(chǎn)生了興趣，開始接受系統(tǒng)化的教育。在那時(shí)候，也就是20世紀(jì)中期，精神分析療法占據(jù)了心理治療的主流地位，是很多精神心理從業(yè)人員的必學(xué)課程。

可貝克在自傳中回憶，他上完第一節(jié)精神分析課后的感受是——“我認(rèn)為這是胡說八道”。但為了獲得執(zhí)業(yè)所需的資質(zhì)，他還是堅(jiān)持接受精神分析的培訓(xùn)。

到了20世紀(jì)60年代，貝克動(dòng)搖了。他發(fā)現(xiàn)自己受訓(xùn)多年，精神分析對(duì)自己的內(nèi)心似乎毫無改變，在臨床心理治療中，他也看不到精神分析對(duì)抑郁癥等的癥狀有明顯療效。

貝克質(zhì)疑精神分析理論的基礎(chǔ)概念，認(rèn)為其無法在實(shí)證研究中得到有力的支撐。比如弗洛伊德所描述的各種“沖動(dòng)”“幻想”，他認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)證明其存在。

從后面發(fā)生的事來看，貝克當(dāng)時(shí)的質(zhì)疑是非常有前瞻性的。弗洛伊德提出的“性本論”“驅(qū)動(dòng)力”，甚至認(rèn)為患者的癥狀是對(duì)自己或他人的“攻擊”“譴責(zé)”，這都是非常不科學(xué)的，連后來新精神分析療法也對(duì)此作出了批判。

于是，貝克決定走一條在當(dāng)時(shí)來看十分與眾不同的路，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)建立認(rèn)知理論的雛形。

貝克認(rèn)為，心理障礙是由于不同類型的認(rèn)知扭曲造成的。如果咨詢師能引導(dǎo)患者覺察、理解、挑戰(zhàn)自己的認(rèn)知扭曲，就可以改變認(rèn)知方式，從而緩解心理障礙。

貝克向其他學(xué)者介紹自己的理論時(shí)，很多精神分析師嗤之以鼻，認(rèn)為他是學(xué)界內(nèi)的恥辱。

但他沒有被這些貶低打倒，一直順著這個(gè)方向探索，最后創(chuàng)立了認(rèn)知療法，并在臨床研究中證實(shí)對(duì)抑郁癥有確切、顯著的療效，獲得了學(xué)界認(rèn)可。

后來，認(rèn)知療法與在行為主義基礎(chǔ)上發(fā)展起來的“行為療法”結(jié)合，發(fā)展成“認(rèn)知行為療法”（CBT）。近年來又結(jié)合了佛學(xué)中的正念、冥想，發(fā)展出第三代認(rèn)知行為療法，包括正念認(rèn)知療法（MBCT）、辯證行為療法（DBT）等。

現(xiàn)在，認(rèn)知行為療法是心理治療學(xué)派里的“一哥”，是科學(xué)的心理學(xué)流派，也是得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的、臨床首選的心理療法。

而精神分析療法在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)逐漸被摒棄、邊緣化。只不過因?yàn)槲覈男睦韺W(xué)事業(yè)起步較晚，精神分析目前我們國內(nèi)還有不少市場(chǎng)。但隨著認(rèn)知行為療法的影響和普及性越來越大，大眾尤其是青少年了解越來越多的科學(xué)精神心理學(xué)知識(shí)，國內(nèi)精神分析療法也很快將走向沒落。

所以，貝克在心理學(xué)上、精神心理障礙的臨床心理治療上所做的貢獻(xiàn)，無論怎么贊美都不為過。

貝克逝世后，他女兒在訃告中說：“貝克開創(chuàng)性的研究成果影響了幾代心理系學(xué)生，心理咨詢從業(yè)者、精神科臨床醫(yī)生和心理學(xué)研究人員”。

雖然這是自家人說的話，但一點(diǎn)都不假。

認(rèn)知行為療法認(rèn)為，認(rèn)知會(huì)深刻影響人們的情緒反應(yīng)和行為，3者就像齒輪一樣咬合在一起。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

而精神心理障礙患者有很多負(fù)面的、扭曲的自動(dòng)化思維，有的資料也稱之為適應(yīng)不良的認(rèn)知、功能不良性思維，這導(dǎo)致他們出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁、焦慮和其它行為障礙。

比如熟人沒跟他們打招呼，他們就會(huì)馬上想到對(duì)方討厭自己，進(jìn)而產(chǎn)生失落、焦慮或憤怒等負(fù)性情緒，接著還可能出現(xiàn)回避社交、攻擊別人等行為。

而各種自動(dòng)化思維背后的根源是不良的核心信念，也叫做“深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式”，比如“我是不如別人的”“我是丑的”等深層次的牢固觀念。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

那這些核心信念是怎么來的呢？認(rèn)知行為療法認(rèn)為這源于童年時(shí)期的不良經(jīng)歷。

所以，認(rèn)知行為療法的主要目的，就是治療師教會(huì)患者記錄、覺察自己的不良自動(dòng)化思維，然后用更積極、理性和客觀的觀念去取而代之。

當(dāng)越來越多的不良自動(dòng)化思維被找出來后，治療師再引導(dǎo)患者總結(jié)出自己的一些不良核心信念，然后再給予積極的調(diào)整。

比如上面那個(gè)例子，熟人沒跟自己打招呼，可能是因?yàn)樗麄儧]看到自己，或正在忙于處理事務(wù)；不代表他們就是討厭自己。我們可以去驗(yàn)證，或通過其它細(xì)節(jié)去綜合判斷。

而就算他們真的出于排擠或生氣而故意不打招呼，那我們也可以用積極的、適應(yīng)性的思維模式去應(yīng)對(duì)。

比如尋找具體的原因，或結(jié)交另一些更加志同道合的朋友，而不是一味否定自己“我就是討人厭的”“我是不好的”，忽視了客觀事實(shí)。這些想法往往就是患者深層次的不良核心理念。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

認(rèn)知行為療法認(rèn)為，當(dāng)患者意識(shí)到自己的自動(dòng)化思維和核心信念是非理性的，然后予以調(diào)整的話，他們的情緒和行為就會(huì)發(fā)生積極的變化，從而緩解精神心理障礙的癥狀。

與此同時(shí)，治療師還可能會(huì)鼓勵(lì)患者去做一些行為激活，比如多做一些讓自己感到愉悅、有成就感的事，又比如用實(shí)際的行動(dòng)去驗(yàn)證不良的認(rèn)知是否會(huì)真的發(fā)生。這也會(huì)反過來令患者的認(rèn)知得以調(diào)整，情緒得以改善。

關(guān)于認(rèn)知對(duì)情緒和行為的更具體影響，在認(rèn)知行為療法最經(jīng)典的指南書籍《伯恩斯新情緒療法》里有更加詳細(xì)的講解，有興趣的讀者可去了解。在這里就不展開太多了。

以往我們分享過的一篇北京回龍觀醫(yī)院精神科專家專訪也提及過：李獻(xiàn)云：認(rèn)知行為治療的精髓是自我改變

說得簡單一些，認(rèn)知行為療法有一點(diǎn)“煩由心生”的意味，就是事情其實(shí)沒有那么糟糕，但患者想得很糟糕、甚至完全想歪，所以導(dǎo)致自己的情緒和行為出了問題。

那如果我們通過各種方法，比如搜集證據(jù)、分析事實(shí)、積極求證等方式，向患者說明事情真的沒那么糟糕，患者自然就更加平靜和理性了。

其實(shí)，很多人安慰親朋好友時(shí)，也會(huì)不自覺地使用這個(gè)“套路”。而臨床認(rèn)知行為療法更加具體、深入、結(jié)構(gòu)化，治療師會(huì)更善于引導(dǎo)患者掌握這個(gè)理念基礎(chǔ)和調(diào)整方法。

就好像自己學(xué)開車和去駕校找教練學(xué)開車，兩者的效果往往還是有區(qū)別的。當(dāng)然，前提是教練是專業(yè)的、并且經(jīng)驗(yàn)豐富的。

所以，在整體上，認(rèn)知行為療法對(duì)有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥狀的患者確實(shí)是有效的，這在臨床中已經(jīng)沒有爭議。

既然認(rèn)知行為療法那么有效，為什么還要整合冥想、佛學(xué)等發(fā)展出第三代認(rèn)知行為療法呢？

這源于它本身的局限性：很多患者的自動(dòng)化思維和核心信念難以調(diào)整，而且有可能在調(diào)整過程中，他們更加痛苦、無奈。

尤其是重度抑郁癥患者，他們的負(fù)性情緒和災(zāi)難化思維的惡性循環(huán)很嚴(yán)重，有時(shí)難以用事實(shí)、理據(jù)去說服。

他們可能表面上認(rèn)同治療師所說的，但內(nèi)心還是有所懷疑，甚至感到排斥，“我就是控制不了才求治的，你還讓我控制？這不是很搞笑嗎？”

有時(shí)候則是患者認(rèn)同認(rèn)知行為療法，但難以做到，“你講的都對(duì)，但我就是做不到”。

那如果反復(fù)失敗，他們就會(huì)產(chǎn)生挫敗感，更加認(rèn)為自己無能、無藥可救，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)治療產(chǎn)生退縮。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

尤其是強(qiáng)迫癥患者，研究發(fā)現(xiàn)，接受CBT治療的強(qiáng)迫癥患者中，不依從率極高，約有25%患者會(huì)拒絕CBT療法，有20%到25%的患者會(huì)在治療過程中過早地脫落。而即使完成了治療，也有15%至40%療效不佳，或仍有殘留癥狀。（《冥想科學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用》，崔東紅 蔣春雷主編，2021年）

很多認(rèn)知行為療法的學(xué)者也意識(shí)到了這一點(diǎn)，認(rèn)為過于強(qiáng)調(diào)“糾正”“批判”反而難以奏效。所以第三代認(rèn)知行為療法調(diào)整了方向，引導(dǎo)患者不要批判自己的想法和情緒，而是好奇、平和地感知、覺察。

而從我們多學(xué)科診療（MDT）的角度，尤其是基于大量的深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）臨床實(shí)踐，認(rèn)知行為療法的局限性不止這些。

以抑郁癥為例，認(rèn)知行為療法認(rèn)為其根源在于不理性的認(rèn)知模式，而這又源于過去的不良經(jīng)歷。

換言之，它認(rèn)為抑郁癥的根源是心理社會(huì)因素，這有很大的積極意義。這里說的不良經(jīng)歷可以理解為我們說的疊加性心理創(chuàng)傷。

那這些不良經(jīng)歷具體是什么？認(rèn)知行為療法沒有辦法找到具體的事件。因?yàn)檫@種療法始終是在外顯記憶層面進(jìn)行的，也就是患者正常意識(shí)的狀態(tài)下。在這個(gè)層面上，嬰幼年、兒童、甚至青少年時(shí)期的不良事件，患者大部分是不記得的。包括第三代認(rèn)知行為療法、精神分析療法、人本主義這些流派也是如此。

在這種情況下，治療就只能在表面上的自動(dòng)化思維上做功，還不一定能找到癥狀的核心信念，尤其是無法精準(zhǔn)化找到背后的創(chuàng)傷事件。

而且治療師也很難向患者作出深入的解釋，因?yàn)闊o法找到當(dāng)初那個(gè)事件加以證明，對(duì)患者說“你看，最初就是因?yàn)檫@件遭遇，你產(chǎn)生了不良的認(rèn)知”。

還有，我們?nèi)祟愄幱谪?fù)性情緒下時(shí)，思維內(nèi)容也是負(fù)性的，反之也然，這是最基本的心理活動(dòng)規(guī)律之一。對(duì)于健康群體而言，負(fù)性情緒一般不會(huì)太嚴(yán)重，所以我們能夠及時(shí)調(diào)整，用理性抗衡。

但抑郁癥患者的負(fù)性情緒非常強(qiáng)烈，災(zāi)難化思維很嚴(yán)重，此時(shí)讓他們及時(shí)恢復(fù)理性，或者用平和的心態(tài)去觀察，這對(duì)他們來說是很大的挑戰(zhàn)，尤其是重度抑郁癥患者。

而且當(dāng)患者反復(fù)遭受負(fù)性事件，也就是形成疊加性心理創(chuàng)傷后，他們首先產(chǎn)生的往往不是扭曲認(rèn)知，而是強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，然后再開始災(zāi)難化思維。那這時(shí)靠認(rèn)知治療來扭轉(zhuǎn)情緒，那就更難了。

對(duì)于這一點(diǎn)，認(rèn)知行為療法認(rèn)識(shí)得也是不夠深入的。而且，認(rèn)知行為療法是短程治療，完整的治療約為10到15次，每次約1小時(shí)。當(dāng)然后續(xù)有需要的話，還可以加強(qiáng)，但次數(shù)也不會(huì)太多了。

對(duì)于很多嚴(yán)重的抑郁癥患者來說，這不足以對(duì)他們的認(rèn)知模式產(chǎn)生很大的改變?？赡茉谥委熃Y(jié)束時(shí)效果比較明顯，但后續(xù)遇到挫折和困難時(shí)，很容易再次情緒波動(dòng)，甚至復(fù)發(fā)。

尤其是第二代認(rèn)知行為療法，療效不太穩(wěn)定。這是很多精神分析師對(duì)此詬病的理由，并認(rèn)為長程的精神分析療法療效更穩(wěn)定。但也有學(xué)者指出，這不是因?yàn)榫穹治霪煼ǜ呙鳎且驗(yàn)榛颊吲c精神分析師形成了穩(wěn)定的人際關(guān)系，得到了長期的陪伴、傾聽。

令人開心的正性經(jīng)歷也可能是病根

認(rèn)知行為療法 x 腦科學(xué)