三、卵泡未破裂黃素化綜合征的診治特色

卵泡未破裂黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指卵泡成熟但不破裂，卵細(xì)胞未排出而原位黃素化，是一種排卵功能障礙性疾病，是女性不孕的一個(gè)重要原因。LUFS在育齡婦女中的發(fā)生率為5%，而在不孕婦女中約占25%[51]，且復(fù)發(fā)率高。

1.腎虛血瘀是病因病機(jī)

LUFS患者的臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期規(guī)則，宮頸黏液隨月經(jīng)周期的改變亦正常，具有雙相基礎(chǔ)體溫和排卵后的孕酮水平等一系列征象，在B超監(jiān)測下有主卵泡發(fā)育，只是長大的卵泡在月經(jīng)周期的排卵期內(nèi)不破裂而黃素化，臨床往往僅表現(xiàn)為“不孕”，因其臨床表現(xiàn)隱匿而易被忽視而誤診。根據(jù)B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測可分為小卵泡型、卵泡滯留型及持續(xù)增大型三種類型。臨床多見于盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征以及服用克羅米酚助孕患者。

陳老認(rèn)為，對(duì)于卵泡來說，卵泡為有形之物，靠有形之腎陰如水、精、血化生以及滋養(yǎng)發(fā)育成熟（是卵泡發(fā)育所需的物質(zhì)基礎(chǔ)）；腎陽促進(jìn)其功能，是推動(dòng)卵泡發(fā)育的動(dòng)力。排卵期即氤氳之時(shí)，此時(shí)陰長至極，卵泡發(fā)育已臻成熟，重陰必陽，卵泡在腎陽的溫煦氣化推動(dòng)作用下不斷突出于卵巢表面，在肝氣的疏泄作用下，卵泡成熟破裂排卵。卵泡在腎陰的作用下啟動(dòng)發(fā)育，但要形成氤氳狀態(tài)還需滿足兩個(gè)條件：一為腎陽的溫煦推動(dòng)；二為沖任胞脈氣血運(yùn)行流暢。若腎陽不足，或腎氣虧虛，不能作為內(nèi)在動(dòng)力溫煦或鼓動(dòng)卵子排出，或者由于氣滯、濕熱、痰濕、瘀血等因素影響沖任胞宮氣血運(yùn)行通暢，沖任脈絡(luò)不暢，阻滯胞宮、胞脈，從而出現(xiàn)卵子排出障礙，不能攝精成孕導(dǎo)致不孕癥。因此，該病病位在胞脈與沖任，病機(jī)為腎虛血瘀。

2.補(bǔ)腎活血通絡(luò)是其治療大法

陳老針對(duì)其病機(jī)，治以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為大法，辨其寒熱虛實(shí)，并結(jié)合月經(jīng)周期用藥，促卵泡排出。

在經(jīng)后期予以補(bǔ)腎益陰填精，使天癸盛、沖任固，卵泡生長發(fā)育，同時(shí)予以溫腎壯陽以促卵泡成熟并鼓動(dòng)外移突出于卵巢。臨床多用左歸丸（《景岳全書》）加減。左歸丸是張介賓由六味地黃丸化裁而成。他認(rèn)為：“補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而補(bǔ)陰之法不宜滲”（《景岳全書·本草正（上）》），故去“三瀉”（澤瀉、茯苓、牡丹皮），加入枸杞子、龜甲膠、牛膝加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰之力；又加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品補(bǔ)陽益陰，陽中求陰，即張介賓所謂：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”（《景岳全書》）之義。方中重用熟地黃滋腎填精，大補(bǔ)真陰，為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；龜、鹿二膠，為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，龜甲膠偏于補(bǔ)陰，鹿角膠偏于補(bǔ)陽，在補(bǔ)陰之中配伍補(bǔ)陽藥，取“陽中求陰”之義，均為臣藥。菟絲子益肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，俱為佐藥。諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎，填精益髓之效。

在排卵期予以益氣活血通絡(luò)，使胞脈沖任氣血運(yùn)行通暢，卵泡排出順暢。常用藥物：川楝子、丹參、當(dāng)歸、黃芪、皂角刺、王不留行、川芎、威靈仙等?；钛ńj(luò)藥物可促使沖任氣機(jī)條達(dá)，炎癥組織修復(fù)，增加卵泡張力及促排卵助孕。

3.分型論治

一是肝腎陰虛，多見于小卵泡發(fā)育黃素化。臨床見婚后不孕，月經(jīng)先期，量少色紅，質(zhì)黏稠，無血塊，心悸不寧，失眠健忘，五心煩熱，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎。方選大補(bǔ)陰丸合二至丸加減。藥用：熟地黃、龜甲、黃柏、知母、女貞子、墨旱蓮、麥冬等。

二是腎陽不足。多見于黃體功能不足所致小卵泡或卵泡持續(xù)增大型。臨床見婚后不孕，月經(jīng)后期，量少質(zhì)稀，腰膝酸軟，面色晦暗，頭暈耳鳴，夜尿繁多，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜健脾補(bǔ)腎壯陽，方選右歸丸加減，藥用巴戟天、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、覆盆子、鹿角膠、紫河車、山茱萸、熟地黃、山藥、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎等。

三是痰濕阻滯。多見于多囊卵巢綜合征所致小卵泡或卵泡持續(xù)增大型。臨床見婚久不孕，肥胖多毛，時(shí)見面部痤瘡，月經(jīng)后期、或稀發(fā)、甚至閉經(jīng)，帶下量多、清稀、質(zhì)黏膩如痰狀，神疲倦怠，胸悶泛惡，納呆，腹脹便溏，舌淡苔白膩，脈細(xì)滑。治宜健脾祛痰利濕，補(bǔ)腎壯陽，方選歸芎二陳湯合右歸丸加減，藥用當(dāng)歸、川芎、陳皮、半夏、茯苓、香附、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、覆盆子、鹿角膠、紫河車、山茱萸、熟地黃、黃芪、白術(shù)、茯苓等。

四是瘀血阻滯。多見于子宮內(nèi)膜異位癥，或有附件手術(shù)史所致卵泡滯留型。臨床見婚久不孕，月經(jīng)周期正常或后期，經(jīng)行腹痛，肛門墜脹，腰骶酸痛，偶有性交痛，甚者進(jìn)行性加重，經(jīng)行不暢，經(jīng)色暗，有血塊，塊下痛減，舌紫黯或舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦或弦澀。治宜理氣止痛，活血化瘀。方選當(dāng)歸芍藥散合內(nèi)異痛經(jīng)靈加減。藥用：當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、川楝子、延胡索、蒲黃炭、五靈脂、川續(xù)斷、菟絲子、黃芪、龍血竭等。若冷痛劇，加小茴香、桂枝溫經(jīng)散寒；若有癥瘕，加橘核、荔枝核等散結(jié)消癥。

五是濕熱下注。多見于盆腔炎性疾病所致卵泡滯留型。臨床見多年不孕，平素下腹時(shí)痛，痛連腰骶，帶下量多色黃，神疲乏力，胸悶煩躁，口苦咽干，納呆腹脹，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦或滑數(shù)。治宜清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)。以“疏管湯”為基礎(chǔ)合“三妙散”加減，藥用：炮穿山甲、王不留行、路路通、皂角刺、地龍、川楝子、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁，酌佐以兩面針、白花蛇舌草、忍冬藤等清熱解毒，加牡丹皮、延胡索、香附疏肝理氣止痛。

六是肝氣郁結(jié)。多見于精神因素或高泌乳素血癥所致卵泡滯留或卵泡持續(xù)增大型。臨床見婚久不孕，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)量中等或時(shí)多時(shí)少，色紅質(zhì)黏，情志抑郁或焦慮，經(jīng)前乳脹，胸脅脹滿，善太息，或伴有急躁易怒，腰酸痛，或足跟痛，耳鳴，舌紅苔薄，脈沉弦細(xì)。治宜理肝調(diào)沖，填精助孕。方選定經(jīng)湯加減。藥用：當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、柴胡、山藥、茯苓、菟絲子、熟地黃、枸杞子、王不留行、皂角刺、牛膝、川楝子、麥芽等。如肝郁化熱則加牡丹皮、梔子等。

4.典型病例

【病例1】不孕癥、月經(jīng)后期（腎陽虛血瘀）

楊某某，女，28歲，于2013年9月25日初診。

主訴：人流術(shù)后月經(jīng)周期推后，未避孕未孕4年。

病史：患者自訴于2009年因早孕行人流術(shù)，術(shù)后月經(jīng)周期推后，周期為40～42天，末次月經(jīng)9月11日，經(jīng)期4天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。現(xiàn)已未避孕未孕4年，腰酸，納可，寐欠佳。孕1產(chǎn)0，2009年人流1次，造影提示：左輸卵管通暢，右輸卵管通而不暢。B超監(jiān)測：有優(yōu)勢(shì)卵泡但不破。性激素六項(xiàng)：正常。舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：不孕癥（未破裂卵泡黃素化綜合征）。

中醫(yī)診斷：①不孕癥；②月經(jīng)后期。

辨證：腎陽虛血瘀。

治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)。

方藥：歸腎丸加減。

處方：菟絲子20g，太子參20g，白術(shù)10g，甘草10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，巴戟天10g，淫羊藿（仙靈脾）10g，鹿角膠10g（烊化）。15付，日一付，水煎服。

二診（2013年10月8日）：月經(jīng)周期第28天，患者末次月經(jīng)9月11日，周期40天，經(jīng)行4天干凈，現(xiàn)覺腰酸痛，右下腹隱痛，納可，寐欠佳，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈沉弱。方藥：淫羊藿（仙靈脾）10g，仙茅10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，甘草10g，丹參10g，益母草10g，牛膝10g，川楝子10g，巴戟天10g。7付，日一付，水煎服。

三診（2013年10月18日）：月經(jīng)周期第38天，經(jīng)未行，無特殊不適，舌紅，苔薄白，脈沉弱?？紤]經(jīng)前期，予以活血通經(jīng)，方藥：龜甲10g，知母10g，白芍20g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁5g，川續(xù)斷10g，杜仲12g，丹參12g，益母草10g，牛膝10g。7付，日一付，水煎服。

四診（2013年10月25日）：月經(jīng)周期第4天，患者末次月經(jīng)10月22日，周期41天，經(jīng)量中等，至今未凈，經(jīng)前乳房脹痛，口干，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉弱?；颊呱嗟f明腎陽虛，舌暗說明有瘀血，現(xiàn)為經(jīng)期，在補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上溫腎壯陽，活血化瘀，方藥：山茱萸10g，何首烏20g，熟地黃20g，丹參10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，香附10g，白芍20g，鹿角膠10g，（烊化）蒲黃炭10g（包煎），甘草10g，牡丹皮10g。10付，日一付，水煎服。

五診（2013年11月8日）：月經(jīng)周期第18天，咽痛，咳嗽，流清涕，頭暈。于4/11行B超：Em 0.8cm，Lf 0.7cm×0.6cm，Rf 0.9cm×0.5cm。舌淡紅，苔薄黃，脈浮?？紤]風(fēng)熱感冒，予以疏風(fēng)清熱，和解少陽的小柴胡湯加減，方藥：柴胡10g，山芝麻10g，黃芩10g，薄荷10g（后下），法半夏10g，荊芥10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，甘草10g，白術(shù)10g，桑寄生20g。7付，日一付，水煎服。

六診（2013年11月14日）：月經(jīng)周期第24天，感冒已經(jīng)痊愈，現(xiàn)無不適，納可，寐欠佳，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈沉弱?？紤]經(jīng)將行，予以疏肝理氣的逍遙散加減，方藥：當(dāng)歸10g，白芍20g，甘草10g，柴胡10g，川續(xù)斷10g，白術(shù)10g，鹿角霜10g，益母草10g，巴戟天10g，川芎10g，熟地黃20g。14付，日一付，水煎服。

七診（2013年11月28日）：月經(jīng)周期第6天，患者末次月經(jīng)11月23日，周期32天，經(jīng)量中等，4天未凈，經(jīng)前乳房脹痛，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦?，F(xiàn)為經(jīng)后期，在補(bǔ)腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上溫腎壯陽，活血化瘀，方藥：當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地黃10g，山茱萸10g，何首烏20g，鹿角膠10g，川芎10g，香附10g，甘草10g，法半夏10g，陳皮5g，紫河車10g。7付，日一付，水煎服。

八診（2013年12月5日）：月經(jīng)周期第13天，無不適。今B超：Em 4mm，Rf 28mm×22mm，張力欠佳。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。右側(cè)卵泡發(fā)育已達(dá)28mm×22mm仍未破裂，患者舌暗紅，脈細(xì)弱為腎陽虛血瘀所致，予以補(bǔ)腎溫陽，活血化瘀促卵泡破裂，處方：當(dāng)歸10g，川芎10g，甘草10g，香附10g，川續(xù)斷10g，赤芍10g，杜仲10g，皂角刺10g，巴戟天10g，淫羊藿（仙靈脾）10g。7付，日一付，水煎服。

九診（2013年12月16日）：月經(jīng)周期第24天，大便稀，夜寐可，納可，舌淡暗，苔薄白，脈沉弱。于7/12行B超檢查：子宮內(nèi)膜5mm，右卵泡22mm×26mm，張力差。考慮卵泡已經(jīng)破裂，繼續(xù)予以補(bǔ)腎溫陽，活血化瘀的當(dāng)歸芍藥散加減，方藥：淫羊藿（仙靈脾）10g，巴戟天10g，當(dāng)歸10g，白芍20g，甘草10g，赤芍10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，鬼箭羽10g，丹參12g，艾葉10g，白術(shù)10g。7付，日一付，水煎服。

十診（2013年12月23日）：停經(jīng)31天，經(jīng)未行，無不適，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱。考慮經(jīng)將行，予以活血通經(jīng)之四物湯加減，處方：當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，香附10g，艾葉10g，牛膝10g，川續(xù)斷10g，甘草10g，丹參12g，牡丹皮10g，淮山藥10g，益母草10g。7付，日一付，水煎服。

十一診（2013年12月30日）：停經(jīng)38天，經(jīng)未行，無不適，晨起大便溏爛，日行一次。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱?？紤]脾虛失于運(yùn)化而致大便溏爛，予以健脾益氣之香砂六君子湯加減，處方：白術(shù)10g，茯苓10g，生黨參12g，砂仁5g，木香5g，益母草10g，鹿角霜10g，甘草10g，菟絲子10g，白芍20g，甘草10g，香附10g，牛膝10g。10付，日一付，水煎服。

十二診（2014年1月10日）：停經(jīng)49天，經(jīng)未行，昨天下腹隱痛，已經(jīng)乳脹10余天，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦。予以補(bǔ)腎活血通經(jīng)治療，處方：黃芪20g，血竭5g，川續(xù)斷10g，甘草10g，丹參12g，桃仁10g，益母草10g，牛膝10g，菟絲子10g，巴戟天10g，川芎10g，白術(shù)10g。7付，日一付，水煎服。

十三診（2014年1月17日）：停經(jīng)56天，經(jīng)未行，現(xiàn)腰痛，口干，乳房脹痛，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦。處方：黃芪20g，淫羊藿（仙靈脾）10g，仙茅10g，香附10g，甘草10g，艾葉10g，牛膝10g，丹參12g，桃仁3g，益母草10g。7付，日一付，水煎服。

十四診（2014年1月23日）：停經(jīng)62天，覺體倦多夢(mèng)，納差，便溏，舌暗，苔薄白，脈細(xì)滑，B超：早孕，見胎心、胎芽?？紤]孕后脾虛失于健運(yùn)，予以補(bǔ)腎健脾安胎之壽胎丸合四君子湯加減，處方：菟絲子20g，桑寄生10g，黃芪20g，生黨參10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，甘草10g，砂仁5g（后下）。15付，日一付，水煎服。在此方基礎(chǔ)出入治療15天上癥緩解，立產(chǎn)卡定期產(chǎn)檢。

按語：患者月經(jīng)周期推后、不避孕不孕4年，屬于中醫(yī)的月經(jīng)后期、不孕癥。根據(jù)患者的舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)考慮患者腎虛，由于腎虛沖任虛衰不能攝精成孕，出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良導(dǎo)致不孕；腎虛精虧血少，沖任虧虛，血海不能如期滿溢，致使月經(jīng)后期；腎虛不能濡養(yǎng)外府，故出現(xiàn)腰酸，下腹墜脹；舌淡，苔薄白，脈沉均為腎虛的表現(xiàn)。根據(jù)患者舌暗考慮患者有瘀血，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，血海不能按時(shí)滿溢故月經(jīng)后期；瘀血阻滯胞宮、胞脈，故卵泡不破。故本病診斷為月經(jīng)后期、不孕癥，辨證為腎陽虛血瘀證；治則補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)；方選歸腎丸加減，方中以山茱萸、熟地黃養(yǎng)血益精，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，巴戟天、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎溫陽促卵泡發(fā)育，山藥、白術(shù)健脾益氣，鹿角膠補(bǔ)陰助陽以養(yǎng)任督二脈，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖調(diào)經(jīng)之功效，同時(shí)排卵期加活血通絡(luò)的皂角刺、赤芍等助卵泡成熟并排卵，在著床期繼續(xù)予以補(bǔ)腎活血之品助受精卵著床，使腎氣盛，氣血調(diào)，沖任充，血海如期滿溢，故有子。孕后結(jié)合患者的舌脈予以辨證治療，患者舌淡薄白，考慮患者脾腎兩虛，予當(dāng)歸芍藥散、四君子湯合壽胎丸補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖安胎，壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有補(bǔ)腎安胎功效，主治腎虛滑胎，及妊娠下血，胎動(dòng)不安，胎萎不長者。方中菟絲子補(bǔ)腎益精，腎旺自能蔭胎；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，固沖任，使胎氣強(qiáng)壯；阿膠滋養(yǎng)陰血，加用當(dāng)歸芍藥散、四君子湯健脾益氣，使得腎氣盛，氣血旺，則胎自安。

【病例2】月經(jīng)后期、不孕癥（腎虛夾濕證）

向某某，女，34歲，于2014年9月19日初診。

主訴：月經(jīng)周期推后2年，清宮術(shù)后未避孕未孕1年。

病史：平素月經(jīng)推后，周期37～40天，末次月經(jīng)9月9日，3天凈，經(jīng)量偏少，無痛經(jīng)，陰道分泌物多、色黃，外陰癢?；颊咦栽V于2013年3月孕90天胚胎停育行清宮術(shù)，術(shù)后未避孕未孕已經(jīng)1年，于今年7月因“輸卵管不通及盆腔粘連”在宮腹腔鏡下行“盆腔粘連分解+宮腔粘連分解術(shù)”，術(shù)中見輸卵管通暢。B超監(jiān)測卵泡提示“卵泡不破裂”。孕4產(chǎn)1，人流2次，剖宮產(chǎn)1胎，現(xiàn)小孩已5歲。舌淡，苔黃膩，脈沉弱。

中醫(yī)診斷：①月經(jīng)后期；②不孕癥。

辨證：腎虛夾濕證。

治法：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：三妙散合艾附暖宮丸加減。

處方：蒼術(shù)10g，黃柏10g，川續(xù)斷10g，菟絲子10g，枸杞子10g，甘草10g，鹿角膠10g（烊化），川芎10g，香附10g，艾葉10g，白術(shù)10g。15付，日一付，水煎服。

二診（2014年9月29日）：月經(jīng)周期第21天，自覺燥熱，皮膚熱，大便如羊屎狀，口干，寐可。B超示右卵巢無回聲，考慮為優(yōu)勢(shì)卵泡（1.9cm×1.5cm）（使用促卵針后查）?？紤]卵泡已經(jīng)成熟，予以補(bǔ)腎溫陽活血，促卵泡破裂，方藥：皂角刺10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，川續(xù)斷10g，菟絲子10g，鹿角膠10g（烊化），北黃芪20g，蒼術(shù)10g，枸杞子10g，覆盆子10g。10付，日一付，水煎服。

三診（2014年10月17日）：宮腹腔鏡術(shù)后3個(gè)月，末次月經(jīng)10月11日，周期32天，經(jīng)量中等，現(xiàn)月經(jīng)周期第7天，今仍有少量流血，便秘，自覺燥熱，口干。舌淡黃膩，脈細(xì)弱。因脈細(xì)弱且卵泡不破考慮腎陽虛，舌黃膩為濕熱所致，治以三妙散清熱利濕，方藥：蒼術(shù)10g，黃柏10g，川續(xù)斷10g，菟絲子10g，枸杞子10g，石斛10g，覆盆子10g，川芎10g，丹參10g，赤芍10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。

四診（2014年10月24日）：月經(jīng)周期第14天，末次月經(jīng)10月11日，經(jīng)行7天干凈，經(jīng)量中，行經(jīng)前及經(jīng)期前兩天乳房脹痛?，F(xiàn)覺腰酸，手腳心出汗，口干，大便可。B超示內(nèi)膜0.5cm，右卵巢見優(yōu)勢(shì)卵泡（2.7cm×1.6cm）?；颊吲怕哑?，治以補(bǔ)腎益氣，活血調(diào)經(jīng)以促卵泡破裂，方藥：白芍20g，白術(shù)10g，淮山藥10g，川續(xù)斷10g，皂角刺10g，淫羊藿（仙靈脾）10g，砂仁5g，黨參10g，丹參12g。15付，日一付，水煎服。

五診（2014年11月14日）：月經(jīng)周期第4天，末次月經(jīng)11月11日，周期30天，至今未凈，經(jīng)行下腹?fàn)砍锻?，排卵期至今腰酸，?jīng)前乳房脹痛，現(xiàn)尿頻。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。昨日查性激素六項(xiàng)：FSH 8.97mIU/ml，LH 3.60mIU/ml，PRL 8.90pg/ml，P 0.64ng/ml，E2 20.66ng/ml，T 46.51ng/ml?？紤]經(jīng)期，血?？仗?，治以滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選大補(bǔ)陰丸合生脈散加減。方藥：太子參20g，麥冬10g，白芍10g，龜甲10g，知母10g，黃柏10g，熟地黃20g，當(dāng)歸10g，香附10g，枸杞子10g，山茱萸10g。10付，日一付，水煎服。

六診（2014年11月26日）：月經(jīng)周期第16天，末次月經(jīng)11月11日，經(jīng)行5天干凈，現(xiàn)覺腹部涼，腰酸冷，口干，余無不適。今B超示子宮常大，內(nèi)膜厚0.9cm，右卵巢優(yōu)勢(shì)卵泡（1.5cm×1.3cm）。治以滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選大補(bǔ)陰丸合生脈散加減，方藥：枸杞子10g，菟絲子10g，太子參10g，麥冬10g，知母10g，黃柏10g，覆盆子10g，白芍10g，甘草10g，山茱萸10g，石斛10g。15付，日一付，水煎服。

七診（2015年2月16日）：月經(jīng)周期第31天，患者末次月經(jīng)1月17日，乳脹，腰酸，下腹冰冷，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。測尿HCG（+）?？紤]患者有胚胎停育史，現(xiàn)已經(jīng)妊娠，根據(jù)中醫(yī)治未病的原則，治以補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖安胎，方選壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散加減，方藥：菟絲子10g，川續(xù)斷10g，阿膠10g（烊化），桑寄生10g，太子參10g，白術(shù)10g，白芍10g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，麥冬10g。10付，日一付，水煎服。

八診（2015年2月27日）：患者妊娠5+6周，無陰道流血，乳脹，腰酸，納寐可，二便調(diào)。繼續(xù)予補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖安胎，上方加石斛10g、杜仲10g，10付，日一付，水煎服。經(jīng)治療于3月16日患者復(fù)診，B超檢查提示宮內(nèi)早孕，見胎心。

按語：患者月經(jīng)周期37～40天，清宮術(shù)后未避孕未孕1年，故診斷為月經(jīng)后期、不孕癥，辨證為腎虛夾瘀證?；颊吣I虛精血虧少，沖任不足，血海不能按時(shí)滿溢，故經(jīng)行錯(cuò)后，量偏少；腎虛沖任虛衰，不能攝精成孕故不孕；舌淡，脈沉弱為腎虛的表現(xiàn)。苔黃膩考慮為脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕，郁久化熱所致；濕熱下注故外陰瘙癢，故本病辨證為腎虛夾濕。治以補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方選三妙散合艾附暖宮丸加減，方中蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，川續(xù)斷、菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎填精，鹿角膠、川芎、白術(shù)養(yǎng)血活血，香附、艾葉理氣調(diào)經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎理氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。經(jīng)治療，患者腎氣充實(shí)，脾氣健旺，氣血運(yùn)行通暢，故經(jīng)調(diào)，沖任氣血能凝精成孕。因患者有胚胎停育史，而且孕后出現(xiàn)腰酸屬于腎氣虛所致的胎動(dòng)不安，予以壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散加減治之，以達(dá)補(bǔ)腎養(yǎng)血，固沖安胎之效，氣血充盛，則胎有所養(yǎng)。

【病例3】不孕癥（腎陰虛夾濕熱證）

楊某某，女，30歲，于2012年12月12日就診。

主訴：經(jīng)行前后腰酸脹痛3年，未避孕未孕2年。

病史：患者自訴三年前因無痛人流術(shù)后患急性盆腔炎，治療后出現(xiàn)經(jīng)行及前后腰痛脹，口干舌燥，以夜寐時(shí)尤重，尿黃，月經(jīng)基本正常，周期26～27天，量偏多，經(jīng)前失眠，末次月經(jīng)12月3日，經(jīng)行4～6天干凈。孕1產(chǎn)0，于2009年行人流1次。婦檢：外陰正常，陰道暢，宮頸光，子宮后位，常大，活動(dòng)，無壓痛，雙附件未觸及包塊。舌暗紅，苔薄白，脈沉弱。

中醫(yī)診斷：不孕癥。

辨證：腎陰虛夾濕熱證。

治法：補(bǔ)腎養(yǎng)陰清熱。

處方：知柏地黃丸加減。

方藥：黃柏10g，知母10g，淮山藥10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，熟地黃10g，澤瀉10g，茯苓10g，菟絲子10g，五味子5g，白術(shù)10g。7付，日一付，水煎服。

二診（2013年2月1日）：近覺口干，多飲水，夜寐欠佳，舌紅，苔黃膩，脈沉弱，繼續(xù)在補(bǔ)腎壯腰的基礎(chǔ)上清熱祛濕，處方：黃柏10g，薏苡仁20g，知母12g，牡丹皮10g，熟地黃10g，枸杞子10g，山茱萸10g，丹參12g，桑寄生20g，淮山藥10g，菟絲子10g。12付，日一付，水煎服。

三診（2013年2月27日）：于2月24日經(jīng)行，現(xiàn)經(jīng)行第4天，周期32天，仍有腰酸脹，無腹痛，經(jīng)量多，色鮮紅，有血塊，口干苦多飲，夜寐欠佳，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。在補(bǔ)腎壯腰的基礎(chǔ)上養(yǎng)陰生津，處方：何首烏20g，白芍20g，當(dāng)歸10g，川續(xù)斷10g，桑寄生20g，茯苓10g，天花粉10g，柴胡10g，葛根10g，枸杞子10g，淮山藥10g，菟絲子20g。12付，日一付，水煎服。

四診（2013年3月8日）：月經(jīng)周期第13天，大便溏爛，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。B超監(jiān)測卵泡：右卵泡2.6cm×2.5cm，張力好，Em 9mm。考慮：卵不破？在補(bǔ)腎壯腰的基礎(chǔ)上加活血化瘀之品，處方：當(dāng)歸10g，川芎10g，皂角刺10g，菟絲子10g，桑寄生10g，鹿角膠10g（烊化），白芍20g，茯苓10g，白術(shù)10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。

五診（2013年5月6日）：于4月17日經(jīng)行，經(jīng)行前后腰痛好轉(zhuǎn)，月經(jīng)先期，周期25天，口干多飲，舌紅苔黃，脈細(xì)弦?？紤]經(jīng)前期予以逍遙散加減，處方：桑寄生20g，當(dāng)歸10g，白芍20g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草10g，葛根10g，麥冬10g，皂角刺10g，柴胡10g，川續(xù)斷10g，丹參12g。10付，日一付，水煎服。

六診（2013年6月27日）：于6月11日經(jīng)行，經(jīng)行前后腰痛好轉(zhuǎn)，經(jīng)行有血塊，月經(jīng)周期28天，造影提示：子宮、輸卵管未見異常，口干多飲，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。考慮脾虛不能運(yùn)化水濕郁而化熱，予以四君子湯合三妙散加減，處方：白術(shù)10g，茯苓10g，生黨參12g，薏苡仁10g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，川續(xù)斷10g，杜仲10g，鹿角膠10g（烊化），桑寄生10g。15付，日一付，水煎服。

七診（2013年12月23日）：孕61天，于10月22日經(jīng)行，月經(jīng)周期26天，覺惡心，胃脘脹悶，納可，口干舌燥，夜尿多、色黃，口苦，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。B超：宮內(nèi)早孕，單活胎?？紤]孕后陰血下聚養(yǎng)胎，陰虛血熱，予以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，清熱安胎之壽胎丸加減，處方：黃芩10g，淮山藥10g，川續(xù)斷10g，麥冬10g，杜仲10g，桑寄生20g，墨旱蓮10g，沙參12g，甘草10g，菟絲子10g，石斛10g。14付，日一付，水煎服。

按語：患者因經(jīng)行前后出現(xiàn)腰酸，而且未避孕未孕已經(jīng)2年就診，屬于中醫(yī)的不孕癥。因分娩、人流損傷腎氣，腎虛沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；腰為腎府，腎主骨生髓，腎虛則不能濡養(yǎng)其外府故腰酸脹痛；腎陰虛，則精液虧少不能濡養(yǎng)其舌竅，故口干舌燥，以夜寐時(shí)尤重，尿黃；腎陰虛則內(nèi)熱，熱擾心神則夜寐失眠多夢(mèng)。舌淡紅，苔薄黃，脈沉弱均為腎陰虛有濕熱的表現(xiàn)。故該病辨證為腎陰虛夾濕熱型，治療補(bǔ)腎養(yǎng)陰清熱，方藥知柏地黃丸加減，方中黃柏、知母清瀉相火，淮山藥、山茱萸、熟地黃補(bǔ)腎養(yǎng)陰，牡丹皮、澤瀉、茯苓健脾利水滲濕，菟絲子、五味子補(bǔ)益肝腎，白術(shù)健脾益氣，全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)陰，清熱利濕之功效。在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的癥狀辨證加減，患者精液耗傷出現(xiàn)口干，則加養(yǎng)陰生津之石斛、葛根、天花粉、白芍、麥冬等；舌紅苔黃膩考慮為濕熱，加用三妙散清利濕熱；結(jié)合B超監(jiān)測卵泡，卵泡不破則加溫腎活血之品，如鹿角膠、皂角刺、川芎、丹參等；使得腎氣盛，脾氣健，沖任氣血旺盛則有子，孕后予以壽胎丸加減補(bǔ)腎安胎。