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程志清教授從事中醫(yī)診治心血管疾病三十余年，精研詁訓(xùn)，勤于臨床，博采眾家之長(zhǎng)；辨證靈活，治法精當(dāng)，在中醫(yī)藥防止心血管疾病方面，積累了豐富而寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在中老年高血壓病的辨證、選方用藥上有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)中老年高血壓中醫(yī)藥辨證論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 1 病機(jī)認(rèn)識(shí) 中老年高血壓是綜合因素作用下，人體陰陽平衡失調(diào)，尤其是肝腎陰陽失衡所致。肝腎虧虛為中老年高血壓病之根本，陽亢痰瘀為高血壓病之標(biāo)，而瘀血內(nèi)停貫穿高血壓病的全過程。 1．1 肝腎虧虛為病之本，陽亢痰瘀為病之標(biāo) 當(dāng)人步入中老年，臟腑生理功能衰退，尤其是腎精不足，肝失柔順，脾失健運(yùn)，心失所主可致陰陽失調(diào)，氣血失和，痰瘀內(nèi)生，風(fēng)火相煽，氣機(jī)升降失常而發(fā)為本病。肝腎虧虛，肝陽上亢：多因年高體衰，腎虛精虧，虛陽失潛所致。若陰虛及陽，可致陰陽兩虛。該類病人易化火動(dòng)風(fēng)，若情志不遂或郁怒傷肝，易致氣郁化火，陽亢動(dòng)風(fēng)、風(fēng)火相煽，而引發(fā)中風(fēng)。痰濕內(nèi)盛：患者平素嗜食肥甘，傷及脾胃，化濕生痰，或肝氣犯脾，脾虛不運(yùn)，生痰助濕；或氣郁化火，煉津成痰，以眩暈、胸悶、泛惡、苔膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。瘀血內(nèi)阻：瘀血內(nèi)阻貫穿于本病始終，無論是肝氣郁滯，或痰濕內(nèi)盛，痰火壅滯，或肝腎虧損，陰陽失調(diào)，均可病及血脈，瘀滯不行。在中老年高血壓病患者中多為挾雜證存在。以舌下絡(luò)脈瘀紫、舌暗紫或舌有瘀斑、脈澀為辨證特點(diǎn)。 1．2 證候多變，易挾并發(fā)癥 由于中老年人臟氣虛衰，不耐勞作，過度思慮勞累，或寒溫失調(diào)，易使臟氣受損，氣機(jī)逆亂，證候多變反復(fù)；或氣血瘀滯，痰濁內(nèi)阻以致心脈痹阻而見胸痹、心痛；或陽亢化火動(dòng)風(fēng)又沖激氣血，使血壓居高不下，而且還會(huì)出現(xiàn)血之與氣并走于上，發(fā)為“薄厥”(中風(fēng))的病變。 2 辨證分型 由于中老年高血壓病患者特殊的體質(zhì)和復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，因此，臨床對(duì)其辨證分型也謹(jǐn)守病機(jī)，參考體質(zhì)，盡量詳細(xì)準(zhǔn)確。導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中，常將中老年高血壓病分以下證型。 2．1 肝火上炎證 本證型常見于中老年高血壓病早期。中老年人多因家庭、社會(huì)、生活、工作壓力等，日久肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)“氣有余、便是火”的肝郁化火癥狀。臨床上常表現(xiàn)為頭暈脹痛、面紅目赤、急躁易怒、口苦咽干、舌紅苔黃，脈弦數(shù)等一派肝火上炎之象。 2．2 陰虛陽亢型 本型多見于中老年高血壓中后期，是常見證型。多因中老年人素體肝腎陰血虧虛；或因肝火亢盛，耗傷陰血，以致“陰不制陽”，出現(xiàn)陰虧于下而陽亢于上的陰虛陽亢病理變化。臨床上常表現(xiàn)為頭痛眩暈、兩目干澀、腰酸膝軟、心悸少寐、咽干口燥、舌紅少津或薄黃苔，脈弦細(xì)數(shù)。 2．3 痰濕壅盛證 本型多見于形體肥胖的中老年患者。中老年人處于形體易變期，且活動(dòng)量減少，加之嗜食肥甘厚膩等不良的生活習(xí)慣，日久痰濁內(nèi)生，阻遏中焦脾胃氣機(jī)，致使清陽不升，濁陰不降而發(fā)為病。臨床上常表現(xiàn)為頭暈昏沉、肢體困重、嗜睡嘔惡、納呆脘痞、苔白厚膩、脈濡滑。 2．4 痰熱內(nèi)盛證 本型多由痰濕壅盛發(fā)展而來，中老年患者形體肥胖，痰濕內(nèi)阻，久而蘊(yùn)濕化熱，釀成痰熱，痰熱既可阻滯中焦脾胃，亦可上擾清竅。臨床上常表現(xiàn)為頭重如裹眩暈或昏蒙、心煩不寐、胸悶泛惡多痰、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。 2．5 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 中老年高血壓患者之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有虛實(shí)之分。實(shí)風(fēng)多因肝陽過亢，升動(dòng)無制，化火生風(fēng)。虛風(fēng)多因水不涵木，肝腎陰虛，陰不制陽，導(dǎo)致肝陽過亢，陽亢動(dòng)風(fēng)。無論虛風(fēng)、實(shí)風(fēng)，極易挾氣血痰濁上逆，擾亂神明，或橫竄脈絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。臨床上實(shí)風(fēng)常表現(xiàn)為眩暈、甚則如坐舟車、行走如飄、肢體麻木或震顫、或偏側(cè)肢無力、舌紅或嫩紅、苔薄黃、 2．6 陰陽兩虛證 本證型多見于中老年高血壓晚期和年老體弱患者，多因先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱；或后天勞損過度；年老體弱，以致肝腎陰虛，漸而陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛。臨床上常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，心悸健忘，腰膝酸軟、耳鳴耳聾、動(dòng)則氣促、肢冷、夜尿頻數(shù)、或見陽痿。舌淡嫩苔凈、脈細(xì)弱或沉。 3 靈活的處方用藥 導(dǎo)師治療中老年高血壓病師古而不泥古，細(xì)心辨識(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，處方靈活，用藥得當(dāng)，在臨床上收到滿意的療效。 3．1 調(diào)肝法 臨床根據(jù)不同的病情可分為疏肝法、清肝法、涼肝法、平肝法。疏肝法常用于中老年高血壓病早期，因病理變化多屬肝氣郁結(jié)，且瘀血貫穿本病始終，故擬疏肝理氣，佐以活血化瘀為治療原則，方藥選用柴胡疏肝散去陳皮，加薄荷、郁金、當(dāng)歸、青木香。方中柴胡、香附、薄荷疏肝解郁，郁金、當(dāng)歸活血解郁，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，加青木香理氣降逆。清肝法常用于中老年高血壓病因肝氣疏泄太過，或肝郁日久化火。該類患者常氣郁化火傷津，煉液成痰而用一般疏肝理氣已嫌藥力不及，故擬清肝瀉火，直折里熱。方用龍膽瀉肝湯去木通、生甘草、車前子，加夏枯草、甘菊、鉤藤、赤芍。方中龍膽草、黑山梔、夏枯草清肝瀉火，甘菊、鉤藤平肝清熱，生地黃、赤芍益陰涼血以柔肝體，以防肝氣疏泄太過，便秘加制大黃通腑瀉熱，以冀火滅風(fēng)自熄矣。涼肝法常用于肝陽太過，化火生風(fēng)，故擬涼肝熄風(fēng)。方用羚黃鉤藤湯去川貝母、茯神、生甘草，加地龍、竹瀝。方中羚羊角、鉤藤、菊花涼肝熄風(fēng),生地黃、白芍益陰涼血，地龍、淡竹茹、竹瀝豁痰通絡(luò)。平肝法常用于肝陽上亢，氣血上逆。治擬平肝降逆，方用全國(guó)名老中醫(yī)陸芷青教授經(jīng)驗(yàn)方，藥用石決明、滁菊、川芎、珍珠母、鉤藤、黃芩、夏枯草、桑寄生、牛膝、降香、茺蔚子、丹參。方中石決明、珍珠母重鎮(zhèn)平肝定悸，滁菊、鉤藤清熱平肝為君；黃芩、夏枯草清肝降氣，茺蔚子、牛膝引血下行平逆為臣；佐以桑寄生養(yǎng)腎以制肝陽，丹參、降香清心涼血除煩定悸；更以川芎疏肝氣、升清陽為使，以遂肝條達(dá)之性，舒以平之，以防肝氣愈郁愈逆，氣火攻沖所致心悸，數(shù)投輒效，作用緩和持久，對(duì)中老年體弱者尤為適用。 3．2 補(bǔ)腎法 補(bǔ)腎調(diào)陰陽為中老年高血壓病的根本***。常為肝陽平息后的圖本治法。平補(bǔ)陰陽法常用于中老年高血壓病屬腎虛的患者。導(dǎo)師常用桑寄生、杜仲、川懷牛膝四味藥平補(bǔ)陰陽，收效較好。滋陰潛陽法常用于腎陰不足，虛陽失潛之證。治擬滋陰潛陽，方用三甲復(fù)脈湯去炙甘草、阿膠、火麻仁，加赤芍、桑寄生、杜仲、川牛膝方中生地、赤白芍、麥 3．3 活血化瘀法 導(dǎo)師認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻貫穿于本病始終，多以兼挾證存在，但個(gè)別患者也有因氣血郁滯，肝陽偏亢，或中風(fēng)瘀血阻絡(luò)，肝陽上亢而致血壓不穩(wěn)定，此時(shí)，若單用平肝潛陽，往往見效不著，需以活血化瘀為主治療，使肝氣條達(dá)柔順，氣血調(diào)和，血壓下降，方用血府逐瘀湯去桔梗、甘草治療。方中生地、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行，牛膝祛瘀并引血下行，有助于血壓下降。 3．4 健脾燥濕，化痰熄風(fēng)法 本法適用于濕痰上逆引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致的中老年高血壓病患者，方用半夏白術(shù)天麻湯去橘紅、甘草加瓜蔞皮、薤白、丹參等。方中以二陳湯燥濕健脾祛痰，白術(shù)健脾助運(yùn)，天麻平肝熄風(fēng)，瓜蔞皮、薤白寬胸滌痰。 |
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