2    結(jié)果

2.1    腸系膜上血管主干    按SMV數(shù)量分為單支型（195例，97.5%）與雙支型（5例，2.5%）。在單支型基礎(chǔ)上依據(jù)SMV與SMA的位置關(guān)系將腸系膜上血管主干的解剖分為：右位型-SMV走行于SMA的右側(cè)；左位型-SMV走行于SMA的左側(cè)；交叉型-SMA途中橫跨SMV向右側(cè)走行與SMV形成“X”型交叉，SMA于腹側(cè)橫跨SMV稱前交叉［55.6%（5/9）］，背側(cè)橫跨SMV稱后交叉44.4%（4/9）。各分類分布情況見表1。術(shù)中圖片見圖1。統(tǒng)計分支與屬支分布情況，最常見組合模式為ICA、ICV、RCV、MCA與MCV同時存在，占52.0%（104/200）；回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管以及結(jié)腸中動靜脈共存者62例，占31.0%（62/200）。

2.2    回結(jié)腸血管    ICA與ICV出現(xiàn)率均為100.0%。動靜脈伴行者占98.0%（196/200），2例ICV與ICA分離，走行于ICA頭側(cè)，直接匯入Henle干（1.0%），其中1例Henle干直接匯入門靜脈（圖2）。ICA相對于SMV的空間關(guān)系分為前位（ICA走行與SMV腹側(cè)）與后位（ICA走行與SMV背側(cè)），前位者38.0%（76/200），后位者62.0%（124/200），前位中有3例為雙支型ICA（1.5%）。依據(jù)ICA相對于ICV的位置關(guān)系分為正前位、前上位、前下位、正后位、后上位、后下位6種類型，其中后上位最為常見（39.5%），見圖3。

2.3    右結(jié)腸血管    目前RCV與副右結(jié)腸靜脈的定義尚未統(tǒng)一。本研究收集升結(jié)腸區(qū)域和（或）結(jié)腸肝曲區(qū)域血流的血管統(tǒng)稱為RCV（包括副右結(jié)腸靜脈）。術(shù)中解剖出RCA 73例（36.5%），RCV195例（97.5%），單支型、雙支型、三支型RCV分別占48.2%（94/195）、43.6%（85/195）和8.2%（16/195）。單支型中92.5%匯入Henle干，7.5%匯入SMV；雙支型中91.8%匯入Henle干、1.2%匯入SMV、7.0%分別匯入Henle干與SMV；三支型中87.5%匯入Henle、12.5%分別匯入SMV與Henle干。RCA與RCV同時存在者69例（34.5%）。RCA相對于SMV的空間關(guān)系同樣分為前位（RCA走行于SMV腹側(cè)）與后位（RCA走行于SMV背側(cè)），前位者84.9%（62/73），后位者15.1%（11/73）。當(dāng)RCA走行于SMV腹側(cè)時，ICA走行于SMV背側(cè)占62.9%，當(dāng)RCA走行于SMV背側(cè)時，ICA走行于SMV背側(cè)與腹側(cè)比例相當(dāng)。

2.4    結(jié)腸中血管    MCA出現(xiàn)率為96.0%（192/200），MCV出現(xiàn)率為98.0%（196/200）。動靜脈同時存在者占94.0%（188/200）。單支型、雙支型與三支型MCV分別占63.8%（125/196）、33.2%（65/196）與3.0%（6/196）。單支型MCV匯入方式有3種：匯入SMV（92.8%）、Henle干（5.6%）與第一支空腸靜脈（first jejunal vein，F(xiàn)JV）（1.6%）；雙支型MCV匯入方式有4種：完全匯入SMV（75.5%）、分別匯入SMV與Henle干（10.7%）、分別匯入SMV與FJV（12.3%）、分別匯入SMV與脾靜脈（splenic vein，SV）（1.5%）；三支型SMV匯入方式有2種：完全匯入SMV（66.7%）、雙支匯入SMV單支匯入Henle（33.3%）。當(dāng)MCV匯入FJV時，F(xiàn)JV均走行于SMA前方（100.0%）。當(dāng)MCV為單支型時，RCV為單支與多支型分別占62.5%及37.5%，當(dāng)MCV為多支型時，RCV為單支與多支型分別為23.9%及76.1%，在MCV與RCV同時存在條件下，依二者的分支數(shù)量進(jìn)行差異性分析，結(jié)果顯示，MCV兩支及兩支以上組中RCV兩支及兩支以上的構(gòu)成比高于MCV單支組（χ2=26.561，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為MCV為多支型時，RCV多支型占比更高。

2.5    Henle干    存在Henle干者195例（97.5%）。5例（2.5%）Henle干缺如（即各屬支靜脈分別以單支或多支形式匯入靜脈系統(tǒng)，未匯合形成主干）。各屬支按匯入率由高到低分別為ASPDV（96.9%）、RGEV（95.9%）、RCV（95.4%）、MCV（7.7%）、ICV（1.0%），Henle干最常見的組合是ASPDV+RGEV+結(jié)腸支，占92.8%。基于此，筆者將ASPDV與RGEV作為Henle干最常見屬支，當(dāng)二者同時存在且匯入Henle干時統(tǒng)稱為基本型，在此基礎(chǔ)上按結(jié)腸支數(shù)量進(jìn)行分型。只有ASPDV+RGEV而無其他結(jié)腸支稱為基本0型，有1支稱基本Ⅰ型，2支為基本Ⅱ型，3支為基本Ⅲ型，以此類推；ASPDV與RGEV不能同時匯入Henle干時歸為特殊型，特殊型分為結(jié)腸支與RGEV共干、結(jié)腸支與ASPDV共干兩種情況，分別記為特殊Ⅰ型與特殊Ⅱ型。結(jié)果顯示，基本 0~Ⅲ型分別占3.6%、43.6%、34.9%、10.8%，特殊型占7.1%（表2），見圖4。特殊Ⅰ型6例，即RCV與RCEV共干，ASPDV直接匯入SMV；特殊Ⅱ型8例，即RCV與ASPDV共干，RGEV直接匯入SMV。

3    討論

腸系膜上血管主干作為右半結(jié)腸切除術(shù)中重要的解剖標(biāo)志，變異情況相對少見。從空間位置上看，SMA走行于SMV的左側(cè)或左前方最為常見［8-9］。本研究從腸系膜上血管主干數(shù)量和位置關(guān)系兩種角度進(jìn)行了歸納分型，對術(shù)中沿腸系膜上血管主干的安全清掃起到一定的幫助。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅SMV存在數(shù)量變異，依據(jù)SMV數(shù)量可分為單支型與雙支型兩種情況，依SMV與SMA的位置關(guān)系分為右位型、左位型、交叉型3種情況，其中右位型最常見，占91.5%，這與既往研究結(jié)果相近［6］。200例病人中有2例呈左位，最為少見（1.0%）。對于左位的定義，強(qiáng)調(diào)在胰腺下緣SMV就位于SMA的左側(cè)，對于此種變異，術(shù)中須格外注意SMV的屬支相對于SMA的空間位置，避免在游離與離斷靜脈屬支時誤損傷SMA。對于交叉型，因SMA遠(yuǎn)端位于SMV右側(cè)，這對SMV的尋找以及沿SMV左緣為主線的清掃產(chǎn)生障礙，若在主干尾側(cè)首先解剖出SMA而未見到SMV，可以嘗試?yán)^續(xù)向左側(cè)游離，避免盲目向右側(cè)游離而誤入結(jié)腸系膜，當(dāng)主干血管尾側(cè)端解剖清楚后，繼續(xù)沿SMV左緣向頭側(cè)游離，尤其注意橫跨于SMV腹側(cè)的前交叉型，不僅阻礙清掃路線更容易出現(xiàn)術(shù)中出血。交叉型情況下沿SMA表面進(jìn)行清掃很容易因主干血管走行扭曲誤傷處于交叉中心腹側(cè)或背側(cè)位的SMV。本組發(fā)現(xiàn)2例罕見變異：雙支型SMV即2支SMV包繞SMA，這在既往文獻(xiàn)中未見報道，此種變異類型的發(fā)現(xiàn)歸因于術(shù)者傾向性地以SMA中線為清掃界限進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，對于雙條靜脈系統(tǒng)的發(fā)育機(jī)制并未探明，觀察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)支收集ICV及Henle干回流血液，左側(cè)支收集MCV及小腸靜脈回流血液。既往研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸系膜淋巴回流可越過SMV到達(dá)SMA周圍，因此，以SMA為導(dǎo)向進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃能夠有效清掃SMA主干表面淋巴結(jié)［10］，有研究結(jié)果顯示，術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目越多，病人愈后越好［11-13］。也有研究結(jié)果指出陽性淋巴結(jié)的檢出率比陽性淋巴結(jié)的檢出數(shù)目更具有提示預(yù)后的價值［14］?？梢?，關(guān)于淋巴結(jié)清掃界限有待進(jìn)一步研究。

        本研究中，ICA與ICV出現(xiàn)率為100.0%，動靜脈伴行占98.0%（196/200）。2例（1.0%）ICV直接匯入Henle干（圖2），其中1例Henle干未匯入SMV，而是直接匯入門靜脈。Ogino等［15］觀察了81例右半結(jié)腸癌病人的術(shù)前3D-CT圖像，發(fā)現(xiàn)有2%的ICV直接匯入Henle干，Negoi等［16］的一項(xiàng)Mete分析結(jié)果顯示，1.9%的病人出現(xiàn)同樣變異。筆者認(rèn)為，對于中間入路，當(dāng)術(shù)中未解剖出ICV與ICA明確的伴行關(guān)系，或僅發(fā)現(xiàn)ICA于前方或后方橫跨SMV時，應(yīng)注意存在ICV匯合位置過高或直接匯入Henle干的情況。當(dāng)ICA走行于SMV背側(cè)時，很難進(jìn)行根部結(jié)扎，如果追求根部切斷ICA無疑將增加術(shù)中出血風(fēng)險。一項(xiàng)解剖學(xué)研究結(jié)果顯示，當(dāng)ICA走行于SMV背側(cè)時，ICA根部到ICA位于SMV右緣這一區(qū)域可以平均檢出3枚淋巴結(jié)［17］。筆者認(rèn)為，當(dāng)處理背側(cè)走行的ICA時，可以先于根部離斷ICV，然后在SMV右緣切斷ICA，如果術(shù)中在該部位并沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)則無須進(jìn)一步追溯至根部，如果術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中證實(shí)有腫大淋巴結(jié)存在，則可以將SMV做360°游離并翻轉(zhuǎn)，顯示ICA的根部。

        本組200例病人有8例（4.0%）MCA缺如，這些病人RCA出現(xiàn)率為100.0%，6.0%病人存在多支均直接起源于SMA的MCA，本研究將直接起源于SMA且走向橫結(jié)腸左半部分及脾曲的血管統(tǒng)稱副結(jié)腸中動脈（accessory middle colic artery，aMCA），aMCA通常與左結(jié)腸動脈升支相吻合，且aMCA普遍比MCA細(xì)?。?8］，要避免將aMCA誤認(rèn)為MCA而離斷。當(dāng)MCA缺如時，結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸以及結(jié)腸脾曲由起源于SMA的RCA升支和起源于腸系膜下動脈的左結(jié)腸動脈升支構(gòu)成的吻合弓來供血［15，19-20］。但筆者回顧性分析病人術(shù)前三維CT圖片發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MCA缺如時，均有起源于SMA的aMCA向左走行支配橫結(jié)腸左半部分和脾曲。因此，對于行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的病人，如果MCA缺如，并不會出現(xiàn)殘余橫結(jié)腸缺血。

        MCV與MCA的相對空間位置，須追溯到胚胎發(fā)育時期，原始中腸袢在伸長的同時，以胃結(jié)腸干為旋轉(zhuǎn)中心，圍繞著SMA形成的軸線逆時針旋轉(zhuǎn)270°，旋轉(zhuǎn)后使得MCV的匯入點(diǎn)普遍高于MCA的起始點(diǎn)，故按照完全中間入路，筆者通常首先結(jié)扎MCA后，繼續(xù)向上沿SMV腹側(cè)游離才能解剖出MCV，再予以根部結(jié)扎。但MCV的匯入部位和分支數(shù)目往往有很多變異。本研究中，一支型、二支型、三支型MCV分別為63.8%、33.2%與3.0%。對于MCV的匯入部位，筆者共總結(jié)出4種變異情況，即MCV分別匯入到SMV、Henle干、SV和FJV，其中，以匯入到SMV最為常見。5.1%（10/196）MCV匯入FJV，同時FJV均走行于SMA前方。Hamabe等［21］發(fā)現(xiàn)FJV走行于SMA前方出現(xiàn)率約為20%，當(dāng)有MCV匯入FJV時，所有病人的FJV均走行于SMA的前方，MCA根部出現(xiàn)在FJV頭側(cè)和尾側(cè)的比例相當(dāng)。筆者認(rèn)為，按照中間入路，當(dāng)FJV走行于MCV根部的尾側(cè)且位于SMA前方時，應(yīng)優(yōu)先顯露FJV再處理結(jié)腸中血管，這會在一定程度上減少術(shù)中FJV出血的風(fēng)險。筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MCV匯入到FJV或SV時，其走行多在胰腺下緣橫跨SMV，此時在處理腸系膜上血管主干的過程中，可以先結(jié)扎MCV，再繼續(xù)解剖游離胰腺下緣，以便于后續(xù)SMV右緣的解剖。

        目前Henle干的分型尚未統(tǒng)一。Lee等［7］根據(jù)是否存在胃結(jié)腸干分成Ⅰ型與Ⅱ型，在此基礎(chǔ)上依結(jié)腸支位置及數(shù)量分成一些亞型，此種方法復(fù)雜，規(guī)律性不強(qiáng)，不便于記憶。Negoi等［16］根據(jù)屬支組成類型的出現(xiàn)概率進(jìn)行分型，此種方法概括性不強(qiáng)，不便于術(shù)中實(shí)際應(yīng)用，難以推廣。Miyazawa等［22］倡導(dǎo)按主干中是否有來自結(jié)腸支的靜脈以及結(jié)腸支的數(shù)量進(jìn)行分型，馮波等［23］認(rèn)為ASPDV與RGEV存在較為恒定，在二者共干基礎(chǔ)上，依據(jù)RCV、sRCV、MCV的數(shù)量分為0~Ⅲ型，這樣的分型方法便于理解與應(yīng)用，值得借鑒。結(jié)合本研究，Henle干最常見的組合是ASPDV+RGEV+結(jié)腸支，占92.8%，且ASPDV與RGEV共同匯入Henle干相對恒定，為了方便術(shù)中歸類與辨識，可將Henle干分為基本型和特殊型，這種分型方法既突出了ASPDV和RGEV在Henle干中的主要占比，又強(qiáng)調(diào)了結(jié)腸靜脈變異在Henle干分型中的重要性，規(guī)律簡單，容易掌握與應(yīng)用。Henle干解剖復(fù)雜，是術(shù)中出血的常見部位。結(jié)合本研究，Henle干通常被結(jié)腸中血管右側(cè)支所遮擋，術(shù)中優(yōu)先處理結(jié)腸中血管再緊臨SMV表面及右側(cè)緣向頭側(cè)仔細(xì)解剖尋找Henle干可在一定程度上避免術(shù)中出血的發(fā)生。筆者認(rèn)為，對Henle干進(jìn)行分支解剖并結(jié)扎同樣是是避免術(shù)中Henle干出血的關(guān)鍵，理由如下：（1）Henle干較為粗短，操作空間狹小，加之根部離斷后血管易回縮，增加術(shù)中出血風(fēng)險。（2）本研究中，ASPDV直接匯入SMV者10例（5.0%），此時，ASPDV匯入部位多與主干根部貼近且多位于Henle干背側(cè)，如果直接從根部離斷主干，很容易損傷ASPDV造成出血。（3）RGEV淋巴結(jié)并非位于結(jié)腸系膜［24］，當(dāng)腫瘤位于結(jié)腸肝曲時，No.6淋巴結(jié)是否清掃以及RGEV是否離斷仍有爭議［25-27］。根部離斷Henle干亦同時離斷了RGEV，無疑擴(kuò)大了手術(shù)范圍［10］，潛在增加了術(shù)后胃排空延遲等相關(guān)并發(fā)癥［25］。（4）ASPDV變異較多且緊貼胰腺表面走行，根部離斷Henle干后，往往須再次離斷ASPDV，極易出現(xiàn)術(shù)中出血。因此，分支結(jié)扎并離斷是處理Henle干較為安全的選擇。

        綜上所述，在不斷追求技術(shù)進(jìn)步同時，回首“解剖學(xué)”這一貫穿整個手術(shù)過程的最基本學(xué)科，會發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的教科書式的認(rèn)知已滿足不了復(fù)雜多變的術(shù)中情況，再大的樣本量也難以概括所有的變異類型，應(yīng)本著溯本求源的心態(tài)，不斷總結(jié)規(guī)律，理論聯(lián)系實(shí)際，做到以不變應(yīng)萬變，這樣即使遇到罕見解剖情況也可以成竹在胸，游刃有余。本文是以腹腔鏡手術(shù)為視角進(jìn)行的觀察性研究，樣本數(shù)量不充足、手術(shù)解剖局限性、術(shù)中出血等方面均可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。隨著對解剖學(xué)認(rèn)識的不斷加深，相信更多的臨床研究數(shù)據(jù)將進(jìn)一步公布，以更好地指導(dǎo)術(shù)中操作，提升手術(shù)安全性。