【案例】患者 男性 35歲 患高血壓多年,規(guī)律口服藥物治療,前來就診,因四肢無力,口唇麻木,患者自訴沒有糖尿病病史,但是為了保險(xiǎn)期間,立即給與測隨機(jī)末梢血糖為8.6mmol/L,同時(shí)抽取靜脈血標(biāo)本送檢,血常規(guī)、電解質(zhì)、靜脈血糖以及生化等輔助檢查。半小時(shí)后檢驗(yàn)是血清2.6mmoL/L,第一時(shí)間給予補(bǔ)鉀治療,那么選擇靜脈補(bǔ)鉀、口服片劑補(bǔ)鉀還是口服注射液補(bǔ)鉀呢? 鉀離子是人體重要的礦物質(zhì)之一,正常人體中鉀離子主要存在于細(xì)胞內(nèi); 鉀離子具有維持①維持細(xì)胞的正常代謝。②維持機(jī)體 (主要是細(xì)胞內(nèi)) 容量、離子、滲透壓及酸堿平衡。③維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜的應(yīng)激性。④維持心肌的正常功能。 常規(guī)維持血鉀平衡的途徑:①通過細(xì)胞膜Na+-K+泵改變鉀在細(xì)胞內(nèi)外液中的分布;②通過細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換影響細(xì)胞內(nèi)外鉀的分布;③通過腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)外的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)電位,改變鉀的排泄;④通過醛固酮和遠(yuǎn)曲小管調(diào)節(jié)腎排鉀;⑤通過出汗或結(jié)腸排鉀,保證鉀離子濃度在3.5-5.5mmol/L。 正常人血清鉀的濃度為 3.3~5.5 mmol/L。血清鉀<3.5 mmol/L 稱為低鉀血癥。低鉀血癥多數(shù)患者沒有臨床癥狀或僅有輕微乏力等不典型癥狀。若血鉀<2.5 mmol/L,稱重度低鉀,可出現(xiàn)肌肉疼痛,甚至心律紊亂、呼吸肌麻痹等,可危及生命。 1. 鉀攝入減少 人體的鉀離子全靠外界攝入,每日從食物中攝入的鉀約為50~100 mmol。食物中的鉀含量豐富,正常進(jìn)食很少發(fā)生低血鉀。各種原因比如消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后等較長時(shí)間不能進(jìn)食者,可因攝入不足導(dǎo)致低血鉀。 2. 鉀排泄增多 (1)經(jīng)胃腸道丟失鉀 胃、腸液中含有大量的鉀離子,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉的患者,一方面大量的消化液丟失,另一方面無法從食物中攝入,也易發(fā)生低血鉀。 (2)經(jīng)腎臟失鉀,這是成人失鉀最重要的原因。常見因素有: ①腎小管性酸中毒 各種原因?qū)е碌哪I小管酸中毒,H+排泄障礙,導(dǎo)致Na+和K+的排泄增多,引起低鉀、低鈉血癥和酸中毒。 ② 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺分泌的醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)作用于腎小管,保鈉排鉀,正常情況下維持體內(nèi)的鈉、鉀濃度的穩(wěn)定。當(dāng)醛固酮分泌過多時(shí),體內(nèi)的鈉蓄積而鉀大量排出,前者導(dǎo)致高血壓,后者導(dǎo)致低鉀血癥。 ③ 利尿藥 噻嗪類利尿劑(比如氫氯噻嗪)、噻嗪樣利尿劑(比如吲達(dá)帕胺)和泮利尿劑(呋塞米、托拉塞米)等,排鈉利尿的同時(shí)也排出鉀離子,長期或者大量使用導(dǎo)致低血鉀。 3、血液中的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ① 周期性低鉀麻痹:是一種家族性遺傳病,多見于20~40歲的男性,發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致低血鉀。過量進(jìn)食碳水化合物、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、受涼等因素可誘發(fā)。 ② 過量使用胰島素 胰島素促進(jìn)血液中的葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移合成糖原,這個(gè)過程需要鉀,大量的使用胰島素可導(dǎo)致低血鉀。 1.神經(jīng)一肌肉癥狀最早期的表現(xiàn)為肌無力、肌張力降低,嚴(yán)重者可癱瘓。一般從下肢開始.出現(xiàn)無力、站立不穩(wěn)或登樓困難,逐漸累發(fā)軀干和上肢肌肉,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭。血清K+<2.5mmol/L時(shí),可出現(xiàn)軟癱,肌無力呈對稱性,不影響感覺。常伴肢體麻木、肌肉壓痛。胃腸道肌肉受影響時(shí),表現(xiàn)為口苦、惡心、嘔吐、腹脹等,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。血管平滑肌受累時(shí),可出現(xiàn)直立性低血壓,尤易發(fā)生手手術(shù)和麻醉刺激時(shí)。 2.心律失常包括竇性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速,嚴(yán)再時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。心電圖特征性表現(xiàn)為早期T波幅度減低或倒置,隨后出現(xiàn)ST段下降,T波降低、增寬、倒置;QT時(shí)間延長,并出現(xiàn)U渡,隨著血K+進(jìn)一步下降,出現(xiàn)P波幅度增高,QRS增寬。低鉀可促使洋地黃中毒發(fā)生。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)為煩躁、易激動(dòng)、倦怠,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)嗜睡、定向力減退、譫妄、昏迷等。 4.腎功能障礙及酸堿平衡紊亂因腎小球?yàn)V過率和腎血流量降低,腎濃縮功能下降.而出現(xiàn)持久性低比重尿,甚至腎性尿崩癥,這可能與遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞受損和對抗利尿激素的反應(yīng)降低有關(guān)。 5.橫紋肌溶解癥嚴(yán)重缺K+時(shí),肌組織缺血,可出現(xiàn)橫紋肌溶解,并可誘發(fā)急性腎功能衰竭。 6、代謝性堿中毒因血鉀降低,細(xì)胞內(nèi)的K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,而細(xì)胞外液的H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),使細(xì)胞外H+濃度下降,而致堿中毒。因細(xì)胞內(nèi)鉀降低,腎小管分泌K+減少,Na+-K+交換減少而Na+-H+交換增多,尿排H+增加.而加重堿中毒。因尿中H+增加,尿呈酸性。 1、血化驗(yàn)指標(biāo):血清鉀濃度下降,<3.5mmol/L,血pH值在正常高限或>7.45,鈉離子濃度在正常低限或<135mmol/L。 2、心電圖檢查:最早表現(xiàn)為ST段壓低,T波壓低、增寬、倒置,出現(xiàn)δ波,Q-T時(shí)間延長,補(bǔ)鉀后上述改變可改善。 一、積極治療原發(fā)病,及時(shí)補(bǔ)充鉀治療; 二、補(bǔ)鉀原則: 1、口服補(bǔ)鉀:口服補(bǔ)鉀是最安全、最直接的補(bǔ)鉀方式,常用10%或者15%氯化鉀注射液;在腸道吸收率可達(dá) 90%。10%或者15%氯化鉀注射液10-20ml 配以牛奶、果汁,溫水稀釋后口服,但原則上不推薦注射液口服,以免造成劑型的浪費(fèi)。 但口服補(bǔ)鉀也有不足之處:對消化道黏膜有刺激作用,服用后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需要注意患者有無胃腸道反應(yīng)的病史。 2、靜脈補(bǔ)鉀:不能口服可靜脈補(bǔ)給,常用針劑為10%或者15%氯化鉀注射液,靜脈補(bǔ)鉀“見尿補(bǔ)鉀”是首要考慮的問題:每日尿量在 700 ml 以上或每小時(shí) 30 ml 以上補(bǔ)鉀較為安全。 3、補(bǔ)鉀濃度:不宜超過40mmol/L(氯化鉀3g/l或者3‰,即1000ml不含鉀溶液,最大劑量是1000ml+3g氯化鉀);應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注,禁止直接靜脈推注,以免血鉀突然升高,導(dǎo)致心臟停搏。 4、補(bǔ)鉀速度:不宜超過20~40mmol/h。成人靜脈滴注速度不超過80滴/min。你所說的情況看,可能是補(bǔ)鉀過快所致。 5、氯化鉀緩釋片1g口服,3次/日。氯化鉀緩釋片能夠明顯減少對胃腸道的刺激,并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度,避免高鉀血癥。 三、日常生活中可以食療進(jìn)行補(bǔ)充鉀離子, 綜上所述,我是一個(gè)經(jīng)過十幾年磨煉沒有脾氣的老護(hù)士,常規(guī)情況醫(yī)生會(huì)選擇靜脈補(bǔ)鉀,一個(gè)護(hù)士應(yīng)該遵醫(yī)囑才是,但是由于醫(yī)生資歷不足,我建議當(dāng)時(shí)口服15%氯化鉀注射液10ml,一個(gè)小時(shí)后復(fù)查患者的血清鉀已經(jīng)接近于于正常值。因此,在血鉀降低的情況可以選擇口服氯化鉀注射,這樣可以在短時(shí)間內(nèi)將血清鉀恢復(fù)正常,同時(shí),再進(jìn)行口服氯化鉀緩釋片1.0 tid po。 說明書中并沒有提到氯化鉀可以口服,這個(gè)屬于超說明書用藥,使用的時(shí)候需要嚴(yán)格檢測血清鉀,避免在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生高鉀血癥。
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