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西方「醫(yī)學(xué)之父」希波克拉底曾言「了解病患是怎樣的人，比了解病患患了什么病更重要」，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文在行醫(yī)過程中的重要性。但現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)學(xué)人文缺乏具體實(shí)踐方法，通常難以落地。 尤其大型三甲醫(yī)院，醫(yī)生日常工作量大加上處理常見病經(jīng)驗(yàn)豐富，效率所迫可能幾句話簡(jiǎn)單問完就開了化驗(yàn)單，「去檢查吧」，「下一位！」，患者還沒回過神，問診就已經(jīng)結(jié)束。 當(dāng)醫(yī)生關(guān)注的僅是疾病本身，而不是誰患了病，患者很可能覺得自己不被理解，從而產(chǎn)生不信任感，增加發(fā)生醫(yī)患矛盾的可能性。 近來，「敘事醫(yī)學(xué)」理念的出現(xiàn)，給醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐帶來了新的方向。 圖片來源：中國(guó)大學(xué) MOOC 一、什么是敘事醫(yī)學(xué) 「敘事醫(yī)學(xué)」，簡(jiǎn)單講是由具有「敘事能力」的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，由醫(yī)生撰寫常規(guī)住院病歷之外的「平行病歷」。 「敘事醫(yī)學(xué)」概念的提出者，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授定義「敘事能力」為「認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的能力」[1]。卡倫教授曾于 2001 年在頂級(jí)期刊 JAMA 上分享了一個(gè)「敘事醫(yī)學(xué)」案例[2]。 圖片來源：卡倫教授 JAMA 文章所示「平行病歷」 圖片來源：卡倫教授 JAMA 文章結(jié)論 該文章講述一位由于家族存在遺傳病，兒子剛出現(xiàn)輕微癥狀就帶他四處求醫(yī)，擔(dān)心他未來能否健康成長(zhǎng)而不被旁人所理解的母親，藉由卡倫醫(yī)生所展示的「平行病歷」得到極大安慰的故事。 作者在此提出敘事醫(yī)學(xué)的概念，并介紹其實(shí)踐方法，體現(xiàn)「敘事醫(yī)學(xué)」在臨床工作中的價(jià)值和可行性。 二、敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 2012 開始，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科要求?？漆t(yī)生必須要一定數(shù)量的「平行病歷」，醫(yī)學(xué)人文的考核才算合格，截止 2019 年 4 月份該院共積累「平行病歷」3043 份 [3]。 一開始醫(yī)生們覺得苦不堪言，手術(shù)和論文已經(jīng)忙得不可開交，還要抽出時(shí)間多寫一個(gè)「平行病歷」。后來發(fā)現(xiàn)，如果真正靜下來寫，幫助還是很大的，具體的效用可能有以下幾方面。 1. 增強(qiáng)患者依從性 據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因患者對(duì)醫(yī)生的依從性較差，大概要損失 1370 億美元，顯然國(guó)內(nèi)在這方面并沒有做得更好。依從性較差通常是由于醫(yī)患溝通不充分使得患者對(duì)醫(yī)生信任不足所導(dǎo)致。 而「平行病歷」有助于醫(yī)生聽到、發(fā)現(xiàn)、接受患者的故事，與患者的故事「共情」，最后達(dá)到一種比較理想的伙伴關(guān)系[1]。 2. 糾正傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的偏差 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育認(rèn)為「敘事醫(yī)學(xué)」會(huì)讓醫(yī)生多愁善感，培養(yǎng)醫(yī)生的同理心是自欺欺人。當(dāng)你走上醫(yī)生這個(gè)崗位時(shí)有無數(shù)人會(huì)告訴你，「心腸硬才能當(dāng)醫(yī)生」。你一開始接觸死亡病歷而難過時(shí)，老醫(yī)生會(huì)告訴你，以后就習(xí)慣了。 他們認(rèn)為自我鈍化是一種需要。但敘事醫(yī)學(xué)恰恰不是這樣。它希望你能感動(dòng)，感動(dòng)之后，再根據(jù)你的能力采取行動(dòng) [1]。 心理學(xué)上「自我鈍化」本質(zhì)上是一種逃避的自我防御機(jī)制，在保護(hù)自己不會(huì)因工作上情感波動(dòng)過大而崩潰，同時(shí)一定程度上也會(huì)導(dǎo)致人的冷漠，這種保護(hù)機(jī)制長(zhǎng)遠(yuǎn)看不利于醫(yī)生完善對(duì)自我的認(rèn)知。 醫(yī)生在工作上冷漠地自我保護(hù)，還是主動(dòng)與患者共情？這一直是個(gè)難題，從當(dāng)前國(guó)內(nèi)的實(shí)踐成果看，「敘事醫(yī)學(xué)」很有可能突破這一現(xiàn)實(shí)困境。 三、敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐 「平行病歷」沒有傳統(tǒng)住院病歷的統(tǒng)一模板，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的平行病歷記錄醫(yī)生對(duì)行醫(yī)過程中觸動(dòng)較深之事，表達(dá)個(gè)人情感并可涉及科學(xué)之外問題的思考， 而不僅僅局限于敘述患者就醫(yī)。 但總的來講，敘事醫(yī)學(xué)的三要素是「關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬」[1]。 關(guān)注，即醫(yī)生傾聽的愿意。門診時(shí)間限制傾聽患者故事難以進(jìn)行，但若醫(yī)生個(gè)人有意愿，在病房多少會(huì)有與患者深入交流的機(jī)會(huì)。 再現(xiàn)，則要求醫(yī)生通過文字的方式自覺反思自己的工作及所見所聞。 歸屬，是在關(guān)注和再現(xiàn)基礎(chǔ)上上升的信任感。 圖片來源：北京天壇醫(yī)院王靜醫(yī)生案例記錄 北京天壇醫(yī)院王靜醫(yī)生通過記錄以上案例，讓我們看到疾病的診斷有教科書，但每個(gè)患者的文化和經(jīng)濟(jì)背景不一樣，「敘事醫(yī)學(xué)」的方式，有助于醫(yī)生給出最貼切患者的治療方案[4]。 平行病歷的意義在于連接醫(yī)學(xué)與人文，但其價(jià)值不僅在于培養(yǎng)醫(yī)生個(gè)人修養(yǎng)。國(guó)內(nèi)研究表明，上消化道腫瘤患者，通過「敘事醫(yī)學(xué)」護(hù)理模式可減輕一定程度痛苦。 實(shí)驗(yàn)組患者的痛覺評(píng)分為（3.541 ± 0.853）分，疼痛率為 13.2%；對(duì)照組患者的痛覺評(píng)分為（6.103 ± 0.621）分，疼痛率為 28.4%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外還改善了患者焦慮狀況 [5]。 敘事治療聯(lián)合自我管理行為支持在 D 型人格老年急性心肌梗死患者中的應(yīng)用，可降低患者急性心臟事件，改善心理健康水平，增強(qiáng)自我管理意識(shí)和生活質(zhì)量等[6]。 四、小結(jié) 截至目前，在中國(guó)知網(wǎng)總庫可以檢索到「敘事醫(yī)學(xué)」相關(guān)中外文資料 7253 條，且呈逐年遞增的趨勢(shì)，2017 年（587），2018 年（726），2019 年（911），2020 年（1441）。 下圖左下角可看到，「敘事醫(yī)學(xué)」相關(guān)文獻(xiàn)量在 PubMed 上也呈類似上升趨勢(shì)。 圖片來源：PubMed 卡倫教授曾說，「敘事醫(yī)學(xué)」是可以做的事情，其他醫(yī)學(xué)人文是學(xué)者「說」的想法，強(qiáng)調(diào)敘事醫(yī)學(xué)的可實(shí)踐性。 其價(jià)值，在宣武醫(yī)院總結(jié)「平行病歷」經(jīng)驗(yàn)時(shí)寫到，「閱讀一位醫(yī)生的平行病歷, 可以走進(jìn)他的內(nèi)心世界，學(xué)習(xí)其思想和成長(zhǎng)心得。分析多個(gè)醫(yī)生的平行病歷，還可以了解到年輕醫(yī)生的煩惱、不滿、訴求等，幫助科室領(lǐng)導(dǎo)更好地因材施教，讓年輕醫(yī)生更好地成長(zhǎng)」[3]。 可見，「敘事醫(yī)學(xué)」無論是對(duì)醫(yī)生個(gè)人成長(zhǎng)、患者就醫(yī)以及醫(yī)院管理層管理，都是利好的方式。 隨著 2018 年《敘事醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊，2020 年 4 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《敘事醫(yī)學(xué)》出版，以及國(guó)內(nèi)各大高校在教學(xué)過程中的實(shí)踐，可以說，「敘事醫(yī)學(xué)」的科研和實(shí)踐工作正在華夏大地開展得如火如荼，未來可期！ |
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