□王海龍 河北省保定市易縣中醫(yī)醫(yī)院

　　《傷寒論》中將這些多經(jīng)病變并存稱為合病或并病。若不因病傳，于發(fā)病之始，則表、里、半表半里中的二者或三者同時發(fā)病，即謂為合病，如太陽陽明合病、三陽合病等均屬之，為便于理解和記憶，筆者將其喻為“齊步走”。若病當表里相傳時，前證未罷，而后證即作，有似前證并于后證一起而發(fā)病，名為并病，如太陽陽明并病、少陽陽明并病等均屬之，亦可稱為“前后腳”。

　　合病和并病雖概念不同，但在治療上都是根據(jù)患者就診時的刻下癥而立法選方。當患者病情表現(xiàn)為表里同病時，治療又應依據(jù)病情而定，或先表后里、或表里同治、或先里后表。在治法上，有兩經(jīng)或三經(jīng)等同時治療的也可稱為“齊步走”，如表里同治和三陽同治；“前后腳”則是指通過先里后表或先表后里最后達到全部治療的效果。

　　若患病機體正氣相對不虛，治療上就可以先表后里，如《傷寒論》第164條：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”又如《傷寒論》第104條：“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之?！卑氡戆肜餅楸碇畠?nèi)里之外，相對于里來說則屬表，故此處亦是先表后里治法。

　　若患病機體里虛寒較甚，而復外感呈現(xiàn)出表里合病，宜先救里，而后治表。如《傷寒論》第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯?！?/p>

　　當患病機體正氣相對不虛時表里同治為更好，比如太陽陽明合病的大青龍湯證、麻杏石甘湯證都是解表清里同治。再如表與半表半里同治者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”

　　《傷寒論》中還提到三陽合病，即太陽、少陽、陽明三經(jīng)同時發(fā)病。如第219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！边€有條文雖未言及三陽合病之字，而其證確為三陽合病。

　　三陽合病雖然是太陽、少陽、陽明三經(jīng)同病，但邪氣總有偏重于某經(jīng)的傾向，選擇方藥先直解病重的一經(jīng)可使其他兩經(jīng)的癥狀亦隨之而解。如“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！睆臈l文來看，身熱、惡風為太陽病證，手足溫而渴則為陽明病證，而脅下滿為少陽病證。張仲景直解少陽，取小柴胡湯，可見少陽病重，即“三陽合病治從少陽”。再如“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！睏l文中腹?jié)M、面垢、譫語、遺尿為陽明病證，身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)為太陽病證，口不仁為少陽病證，陽明病證重，故以白虎湯治從陽明。這里雖以陽明病較重，但為無形之熱迫津外泄，未有與有形糟粕相結(jié)，故其治以清法，并不悖于“少陽不可吐下?！?/p>

　　三陽合病時可以據(jù)邪氣偏重來選擇方藥直解病重的一經(jīng)，而當三陽病均重時，是否可以三陽同治？《傷寒論》中雖未給出三陽同治的方藥，但可根據(jù)張仲景柴胡桂枝湯、小柴胡加石膏湯等，師其法而自擬合方，比如小柴胡合麻杏石甘湯，就可作為三陽同治之方，下面舉案說明。

　　患兒，8歲。感冒發(fā)燒1天，自服布洛芬口服液及小兒氨酚黃那敏顆粒?？滔掳Y：體溫38.3℃，時而發(fā)熱，時而發(fā)冷，鼻塞，流黃涕。晨起咳嗽伴干嘔，無食欲。咽痛，口干思飲，口微苦，小便黃，大便1日未行?？人詴r或服退燒藥后額頭有少許汗出。舌尖微紅，舌苔薄白。網(wǎng)診無脈診。辨六經(jīng)：三陽合病。辨方證：麻杏石甘合小柴胡合桔梗湯。

　　處方：麻黃15克，杏仁10克，生甘草10克，生石膏45克，柴胡24克，黃芩12克，姜半夏15克，黨參10克，桔梗10克，生姜10克，大棗4枚（掰）。1劑，水煎取400毫升，分次服用，每次50毫升，每4小時服1次。囑其于第1次服藥后喝熱稀粥蓋被微微發(fā)汗。患兒遵醫(yī)囑發(fā)汗1次后未再發(fā)熱，第2日藥盡后諸癥愈。

　　該患兒發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀考慮為表證；往來寒熱、干嘔、咽痛、無食欲、口微苦等癥狀考慮為半表半里證；口干思飲、流黃涕、小便黃舌尖微紅等癥狀考慮為里證。且患兒一派陽熱證表現(xiàn)，故辨證為三陽合病，方從法出，法隨證立。本案少陽證明顯，如果先表后里，發(fā)汗以解外，必然會使變證百出。如《傷寒論》第265條：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸?！庇秩绲?9條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！北景富純禾?、陽明證明顯，只從少陽論治恐表不能解，陽明之熱不能除。故綜合考慮三陽同治。在解表藥的選擇上，筆者學習胡希恕先生及馮世綸先生經(jīng)驗，鼻塞說明表證仍重，為麻黃證。

　　與解表藥配伍的清熱藥優(yōu)先選用生石膏，且本案陽明之熱未達到白虎湯程度。故以麻杏石甘湯解表清里。加用桔梗伍甘草為桔梗湯以利咽，藥后諸癥愈乃方證相應。故三陽合病的情況下，應視病情而定，或直解病重的一經(jīng)，或三陽合治。