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經(jīng)方百案研讀 017：前額痛（白虎湯加減）

  平凡的人 2021-06-25

一七　前額痛

 
【原文】
張某，女，26歲，北京市門頭溝人。患者前額痛，兼見口噤拘急難開，吃飯不能張口，如果強張，則兩側(cè)頰車處肌肉酸痛難忍。迭用中西藥治療弗效。問其口渴否，病人答曰渴而思飲。且口中有臭味，舌苔干黃，切其脈則浮大而出。
 
【研讀】醫(yī)案中的患者除了前額痛，還見口噤（張不開嘴）拘急難開，吃飯不能張口，應(yīng)屬痙病范疇。

《金匱要略·痙濕暍病脈證治》曰：“病者身熱足寒，頸項強急，惡寒時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！边@個條文說的是，患者若出現(xiàn)身熱腳冷，頸背部拘急強直，怕冷時頭熱，面紅目紅，獨獨頭部動搖，突然張不開嘴，背部拘急向后仰者，為痙病。此乃風寒侵及太陽、陽明二經(jīng)，也就是太陽陽明合病之證。

惡寒、頸項強急、背部拘急向后仰為寒邪在太陽經(jīng)；頭熱、面紅目紅、獨頭部動搖、張不開嘴為風邪在陽明經(jīng)。
 
那么，痙病是怎么產(chǎn)生的呢？
“太陽病，發(fā)汗過多，因致痙?！薄胺蝻L病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急?！睆拇丝闯?，痙病由治療不當引起，為發(fā)汗太過及不該攻下時攻下，致使津液缺失造成的。
 
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇中還描述了痙病的三種狀態(tài)：
 
1.太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之。
 
瓜蔞桂枝湯方：瓜蔞根二兩，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚。上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)。太陽病發(fā)熱，惡寒，身體拘急不適，脈不浮反沉遲，為痙病，此為太陽經(jīng)本身津液不足，治療當以滋養(yǎng)津液為主，瓜蔞桂枝湯主之。
 
1. 太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不能語，欲作剛痙，葛根湯主之。

葛根湯方：葛根四兩，麻黃三兩（去節(jié)），桂枝、甘草、芍藥各二兩，生姜一兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌。

太陽病發(fā)熱，惡寒，無汗而小便也少，氣上沖胸，張不開嘴，欲得痙病，此為寒邪閉于太陽經(jīng)，郁而生熱，治療當以宣發(fā)津液為主，葛根湯主之。
 
2. 痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必斷齒，可與大承氣湯。

大承氣湯方：大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮枳、樸，取五升，去滓，內(nèi)大黃煮二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。

痙病，表現(xiàn)為胸滿，張不開嘴，躺不了，腳拘急痙攣，牙關(guān)緊閉，為陽明經(jīng)燥熱之象，治療當以瀉陽明燥熱為主，可與大承氣湯。

這樣看來，痙病邪在經(jīng)脈，以項背強急、口噤不開、甚至角弓反張為主癥，其病因病機在內(nèi)為陽明津液不足或輸布障礙，在外為風寒之邪侵襲太陽經(jīng)脈及太陽經(jīng)脈津液不足。

瓜蔞桂枝湯證為病在太陽經(jīng)脈本身津液不足；葛根湯證為病在風寒之邪侵襲太陽經(jīng)脈，致使太陽經(jīng)脈津液郁而不宣；大承氣湯證為病在陽明經(jīng)脈，因燥熱致使津液不足。

結(jié)合患者渴而思飲，且口中有臭味，舌苔干黃，且脈象浮大的癥狀來看，患者的痙病應(yīng)屬陽明經(jīng)燥熱之象。如果是病在太陽經(jīng)脈則應(yīng)該有惡寒、無汗或有汗、脈浮的表現(xiàn)。
 
然痙病在陽明也分兩種，一種為燥熱未成實，陽明經(jīng)脈不利；一種為燥熱成實，陽明經(jīng)脈不利。

燥熱未成實，陽明經(jīng)脈不利，則只是惡熱、口渴、脈洪大、口噤，無胃家實（腹脹、大便不通），治療應(yīng)為白虎加人參湯加葛根或白虎湯加葛根；

燥熱成實除了惡熱、口渴、脈洪大、口噤外，還有胃家實（腹脹、大便不通），治療應(yīng)為大承氣湯或小承氣湯。

醫(yī)案中描述的患者雖然判定為陽明燥熱致使津液不足之證，但是無腹脹，無大便不通，所以應(yīng)為白虎加人參湯加葛根或白虎湯加葛根。

其中，白虎加人參湯（服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之）與白虎湯（傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之）二者的區(qū)別在于：

白虎加人參湯證的津液不足重于白虎湯，且白虎加人參湯證為病已完全入陽明經(jīng)，熱只在陽明經(jīng)；而白虎湯證為病從太陽經(jīng)到陽明經(jīng)的過程中，熱在太陽經(jīng)與陽明經(jīng)。觀患者只是口渴思飲，無大煩、渴不解，所以應(yīng)為白虎湯加葛根證。
 
由此可見，患者的前額痛乃陽明經(jīng)燥熱之氣上沖引起，所以辨證施治時不能總是盯著一個癥狀，需要其他癥狀來輔助診斷，這樣才更全面，不容易誤診及誤治。
 

 
【原文】
此火邪客入陽明經(jīng)絡(luò)，津液被灼，經(jīng)脈不利。為疏方：生石膏30克，知母9克，葛根15克，玉竹15克，麥冬15克，丹皮10克，白芍10克，鉤藤15克。藥服三劑，前額痛止。服至六劑，口之開合如常。九劑則諸癥蕩然而去。
 
【研讀】醫(yī)案中醫(yī)生開出的也是白虎湯加葛根，只是在此基礎(chǔ)上又加了玉竹、麥冬、丹皮、白芍、鉤藤。玉竹、麥冬為清涼補水之藥，作用于氣分；丹皮、白芍屬活血清熱之藥，作用于血分。

若患者無燥熱之氣，單單缺乏津液，補水用玉竹、麥冬也無妨；若患者無燥熱之氣，只是血脈瘀滯，清熱活血用丹皮、白芍也可。但患者的痙病為燥熱之氣引起，治療當以瀉燥熱之氣為主，若是補了，反而會壅滯熱燥之氣。

再者，患者的痙病并無血脈瘀滯之象，無端地用丹皮、白芍清熱活血，會不會造成過度用藥呢？請大家臨證要仔細思考。以上醫(yī)案原文選自《劉渡舟驗案精選》 

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