在2021年6月4~6日召開的“第四次全國肝病相關(guān)感染學(xué)術(shù)會議”中，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授進行了關(guān)于“慢加急性肝衰竭的定義、分類與治療——爭鳴與共識”的主題報告，就ACLF熱點問題進行詳細梳理和解讀。

然而由于不同地區(qū)ACLF的病因和誘因差異巨大，其臨床表現(xiàn)和病程轉(zhuǎn)歸存在多種形式，北美終末期肝病聯(lián)盟（NACSELD）、歐洲肝病學(xué)會慢性肝衰竭聯(lián)盟（EASL-CLIF C）、亞太肝病研究學(xué)會（APASL）及我國在ACLF的認識上存在分歧（表1）。

表1.亞太、歐洲、北美和中國指南對ACLF定義的異同

（引自會議報告幻燈）

EASL-CLIF C[1]：僅適用于肝硬化急性失代償患者，無論先前有無肝臟失代償史?；贑ANONIC研究，通過改良的序貫器官衰竭評分（SOFA評分）來判斷器官衰竭，該評分系統(tǒng)考慮了肝、腎和腦的功能，以及凝血、循環(huán)和呼吸。

NACSELD[2]：僅適用于急性失代償性肝硬化患者，不排除肝外突發(fā)事件，并把器官衰竭（休克，3級/4級肝性腦病，或需要透析或機械通氣）作為綜合征的組成部分。

APASL[3]：慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝臟損傷，表現(xiàn)為黃疸和凝血障礙，并在4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或腦病。該定義僅適用于既往無失代償?shù)幕颊吆头歉斡不愿尾』颊?。因此，既往失代償和急性失代償肝硬化患者不包括在定義中。APASL認為肝臟、腎臟和大腦是ACLF（直接）功能損害器官，而呼吸和循環(huán)衰竭不是。同時也不宜將終末期肝病出現(xiàn)的呼吸和循環(huán)衰竭納入ACLF的診斷指標(biāo)。肝外器官衰竭被認為是ACLF進展或合并感染的結(jié)果，但不是該綜合征的組成部分。APASL共識認為（肝外）器官功能障礙和衰竭不應(yīng)用于ACLF定義，但可用于判斷ACLF患者預(yù)后。

我國[4]：在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭。

盡管目前已有各種ACLF分型用于評估患者的嚴重程度，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準。ACLF是動態(tài)變化的過程，病情可在幾天之內(nèi)惡化或在一個穩(wěn)定的過程之后消退、改善。部分ACLF患者入院后3~7 d仍不能判斷出病情演變特征及預(yù)后專歸。臨床醫(yī)生更應(yīng)從ACLF患者整個病程中臨床化驗指標(biāo)的動態(tài)變化和疾病的演變過程來預(yù)測患者預(yù)后。在此背景下，由陳煜教授、全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組（CNSLD）等結(jié)合患者臨床化驗指標(biāo)的動態(tài)變化以及結(jié)局指標(biāo)的動態(tài)變化，制定了新型ACLF動態(tài)轉(zhuǎn)歸分型，用于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷[5,6]。

A型-快速進展型：在4周內(nèi)，PTA進行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情快速進展，4周內(nèi)病死或者肝移植。

B型-快速恢復(fù)型：在4周內(nèi)，PTA進行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢復(fù)，未發(fā)生死亡或肝移植。

C型-緩慢進展型：在12周內(nèi)，PTA進行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情逐漸進展，在4周至12周內(nèi)病死或肝移植。

D型-緩慢恢復(fù)型：在12周內(nèi)，PTA進行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐漸恢復(fù)，未發(fā)生死亡或肝移植。

E型-緩慢持續(xù)型：在12周時， PTA仍≤40%，和/或TBil進行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情遷延未愈，但未發(fā)生死亡或肝移植。

各分型臨床意義詳見圖1。

圖1.ACLF動態(tài)轉(zhuǎn)歸分型臨床意義

（引自會議報告幻燈）

此外，在ACLF 動態(tài)預(yù)后分型的基礎(chǔ)上，陳煜教授團隊進一步分析了AFP 在判斷ACLF 患者動態(tài)預(yù)后分型中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn) AFP 基線水平及入院7d內(nèi)變化趨勢對ACLF 臨床動態(tài)預(yù)后有一定預(yù)測價值，尤其是對患者快速恢復(fù)的預(yù)測，首次從新的視角關(guān)注AFP 動態(tài)變化趨勢對ACLF 預(yù)后的影響[7]。

圖2.ACLF患者治療原則

（引自會議報告幻燈）

綜上所述，雖然東西方肝病學(xué)界對ACLF的定義、診斷和管理理念存在差異，但都從不同的角度在合理管理ACLF人群。而新型ACLF動態(tài)轉(zhuǎn)歸分型的提出，其創(chuàng)新點在于[8,9]：①將預(yù)后轉(zhuǎn)歸納入分型；②考慮到病情發(fā)展的快慢及和預(yù)后的關(guān)系，以4周、12周為時間軸節(jié)點來進行分類；③將膽紅素、凝血功能的臨床常用指標(biāo)的動態(tài)變化進行量化，涵蓋了ACLF的所有人群，并進行區(qū)別分類。新的肝衰竭臨床分型理論的提出有助于比較各分型的臨床特點，利于臨床醫(yī)生合理制定診療方案，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

專家簡介

---

陳煜  教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

肝病中心四科主任（疑難肝病與人工肝中心主任）

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副秘書長、委員、終末期肝病學(xué)組副組長 

北京醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會常委、肝衰竭及人工肝學(xué)組副組長

全國重型肝病及人工肝血液凈化攻關(guān)協(xié)作組副組長

佑安肝病感染病?？漆t(yī)療聯(lián)盟肝衰竭及人工肝專委會主任委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝病專業(yè)委員會重癥肝病學(xué)組副組長

中國重癥血液凈化協(xié)作組副主任委員、人工肝學(xué)組組長

中國醫(yī)藥教育協(xié)會肝病專業(yè)委員會常委

中華肝病醫(yī)學(xué)教育學(xué)院副院長

中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會委員

北協(xié)會醫(yī)療管理科學(xué)專業(yè)委員會委員

北京市科技新星，北京市衛(wèi)生局“十百千”衛(wèi)生百名人才，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才，北京市優(yōu)秀人才

《中華肝臟病雜志》、《臨床肝膽病雜志》、《實用肝臟病雜志》、《胃腸病與肝病雜志》審稿專家，曾在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、英國倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院做訪問學(xué)者。長期從事重型肝病肝衰竭及人工肝的應(yīng)用基礎(chǔ)及臨床研究。參與舉辦第一屆至第十屆全國重型肝病及人工肝血液凈化學(xué)術(shù)年會，參與《人工肝臟治療學(xué)》、《實用人工肝治療操作手冊》、《突發(fā)傳染病防治教程》、《疑難重癥肝病100例》、《全國肝病科普咨詢專家規(guī)范化培訓(xùn)試題》、《傳染病學(xué)》及英文版等多部著作的編寫。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金、“十一五”、“十二五”、“十三五”肝炎重大專項等科研任務(wù)，參與科技部科技攻關(guān)引導(dǎo)項目、北京市科委科技重大項目等多項重大科研工作。發(fā)表論文300余篇，累計發(fā)表SCI論文120余篇，累積影響因子近500分。出版專著20余部，獲得科研獎項10余項，獲得發(fā)明專利7項。